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Estratégias do tratamento da dor em cirurgia do ambulatório

22 Junho, 2005 0

O conceito de cirurgia de ambulatório refere-se a uma intervenção cirúrgica programada, realizada sob AG, AR, ou A Local, que, embora habitualmente efectuada em regime de internamento, pode e deve ser realizada em instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais Legis Artis, em regime de admissão e alta do doente no mesmo dia.

A cirurgia de ambulatório reúne em si vantagens clínicas, económicas e sociais, permitindo proporcionar a um número cada vez maior de doentes externos ao hospital um tratamento cirúrgico personalizado, particularmente huma-nizado, com elevada segurança e qualidade, minimizando a incidência de infecção, diminuin-do o desconforto no pós-operatório e promo-vendo uma mais rápida integração social.

O desenvolvimento das técnicas anestésicas e de controlo da dor, bem como das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, proporcionando uma cada vez maior diferenciação dos procedimentos realizados, permite que 70% de todas as intervenções cirúrgicas programadas nos EUA e no Canadá sejam hoje efectuadas em regime de ambulatório.

A baixa incidência de complicações major associadas a este regime cirúrgico, resultado dos desenvolvimentos progressivos na área anestésico-cirúrgica, e da criteriosa selecção quer de procedimentos, quer de doentes, torna o sucesso da cirurgia ambulatória dependente de uma correcta e eficaz gestão da analgesia e da prevenção das NVPO.

A dor é mesmo a causa mais comum de adiamento da alta, de contacto com médico de família ou equipa da Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA) após a alta e de reinternamento hospitalar.

É a gestão da analgesia em cirurgia ambulatória o tema que vamos abordar.

A analgesia em CA:
o estado da arte

Apesar dos avanços da Medicina, estudos recentes referem uma incidência de dor mode-rada a severa após a alta em 21% dos doentes no Reino Unido e de 31 a 40% nos EUA, dor esta que pode permanecer até ao 7.º dia de pós-operatório.

Esta situação parece dever-se à relutância dos doentes em se queixarem de dor que consideram uma consequência inevitável da cirurgia (50% dos doentes preferem tolerar a dor e não a refe-rirem à equipa médica).

A dor é referida como um dos três maiores inconvenientes da CA.

A dor pós-operatória parece estar na origem de:
• Maior incidência de NVPO (++ crianças, mulheres jovens, idosos);
• Agravamento de patologia crónica existente (cardiopatia isquémica/HTA);
• Desconforto e sofrimento;
• Insónias;
• Atraso no retomar a actividade normal;
• Progressão para dor crónica (12%).

Planificando uma estratégia
analgésica

A dor é uma experiência pessoal em que não só é variável a resposta de cada indivíduo ao estímulo nociceptivo (aspectos fisiológicos, comportamentais, e culturais envolvidos), e ao contexto em que esse estímulo ocorre (campo de batalha, hospital), como é variável a resposta individual ao tratamento instituído.

Daqui resulta a necessidade de:

– Avaliar objectivamente a intensidade e a duração da dor – VAS e escala numérica de dor;

– Identificar os procedimentos que provocam dor mais intensa.

Assim, agruparam-se os procedimentos cirúrgicos de acordo com a dor esperada no pós-operatório:

• Dor ligeira:
– Circuncisão;
– Exérese de nódulo da mama;
– Cirurgia da mão;
– Biopsias musculares.
• Dor moderada:
– Cirurgia de fissuras;
– Cirurgia de fístulas;
– Cirurgia de varizes;
– Exérese de quistos sc;
– Hemorroidectomias;
– Biopsias testiculares;
– Cirurgia de hidrocele;
– Cranioplastias;
– Cirurgia de quisto tiroglosso;
– Cirurgia de quistos branquiais.
• Dor Severa:
– Hérnias discais lombares;
– CVL;
– Hérnias inguinais;
– Cirurgia de varicocele;
– Laqueação tub. lap.;
– Cirurgia do ombro;
– Cirurgia do cotovelo.

Só assim poderemos delinear uma estratégia analgésica correcta, personalizada, adequada à idade e ao estado físico do doente, bem como à cirurgia proposta, e que deve iniciar-se no pré-operatório (escolha da técnica cirúrgica, educação), envolver o peroperatório (técnica anestésica, analgesia balanceada, analgesia preemptiva, analgesia profiláctica), e continuar pelo pós-operatório.

Para um determinado doente, com um tipo específico de dor e neste regime cirúrgico, necessitamos saber qual o analgésico ou o tratamento que será mais eficaz, com menos efeitos secundários.

A existência de protocolos de analgesia, baseados em estudos sistemáticos de metanálise, obriga a uma uniformização na actuação médica e promove uma optimização da abordagem ao tratamento da dor, pelo que a sua implementação é mandatória.

Permite que os métodos mais eficazes sejam aplicados a todos os doentes, eliminando a variabilidade de interpretação e prática dos diferentes intervenientes.

O tempo em que se iniciava uma investigação sobre o tema com uma pesquisa bibliográfica e se terminava com o questionar do colega mais experiente, já faz parte do passado recente; a medicina baseada na evidência e os estudos de metanálise revolucionaram e implementaram uma nova prática médica.

A gestão da dor perioperatória em cirurgia ambulatória deve, assim, ser baseada na evidência e depende:
• Da idade e do estado físico do doente;
• Do conhecimento fisiopatológico da dor;
• Das características da dor associada a determinado processo cirúrgico;
• Da farmacologia dos diferentes analgésicos;
• Da necessidade dum recobro rápido não comprometendo a alta;
• Da falta de vigilância médica directa no domicílio (necessidade de uma analgesia que o doente possa gerir com eficácia e segu-rança, sem efeitos secundários).

Assim, uma estratégia analgésica correcta deverá ser personalizada, (adequada a este indivíduo, submetido a este procedimento cirúrgico), e multimodal ou balanceada (uso de mais que um fármaco ou grupo de fármacos, ou uso de mais que uma técnica analgésica, com o objectivo de controlar a dor com segurança e com menos efeitos acessórios, já que actuando a níveis diferentes, através de diversos mecanismos mas de forma sinérgica, poderemos reduzir as doses dos vários fármacos).

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