Estratégias do tratamento da dor em cirurgia do ambulatório

Intra-operatório

Técnica cirúrgica adequada (< trauma cirúrgico) – Tracção do cordão, ↑ pressão CO2, olivas para stripping muito grandes; – Processos bilaterais preferencialmente não operados em simultâneo; – Procedimentos bem e rapidamente executados (supervisão de internos).Na escolha da técnica anestésica (como em tudo na vida), julgo ser fundamental ter senso, adequar a técnica ao doente, à cirurgia e ao regime de ambulatório.Apenas alguns conselhos relacionados com a analgesia:• Midazolam, administrado numa dose não superior a 2 mg EV, não prolonga a recuperação pós-anestésica, tranquiliza estes doentes, muitas vezes não pré-medicados, contribuindo para reduzir a dor pós-operatória.• Como opióide recomenda-se a utilização de fármacos de curta duração de acção, fentanil (talvez proporcione melhor analgesia no pós-operatório), alfentanil, e remifentanil. Devemos ter especial cuidado com a dose a administrar dado o potencial emetizante destes fármacos (++ fentanil, dose < 3 g/kg).• A analgesia deverá, então, ser multimodal e não exclusivamente conseguida através da admi-nistração de opióides (AINES, se não forem contra-indicados, paracetamol e anestésicos locais, infiltração da ferida ope-ratória em pré-operatório ou antes do encerramento da mesma, bloqueio de nervos periféricos, instilação intracavitária (intraperitoneal ou intra-articular).• Os bloqueios periféricos (cateteres com AL administrados através de bombas infusoras) permitem uma óptima analgesia, algumas vezes ultrapassando as 72 h, com efeitos adversos reduzidos. O seu uso é limitado pela duração de acção dos diversos AL, pela área restrita que analgesiam, e pela janela terapêutica ser estreita.• Os bloqueios centrais proporcionam, do mesmo modo, óptima analgesia com franca redução da necessidade de opióides no pós-ope-ratório, podendo provocar complicações neurológicas raras mas geralmente graves (cefaleias, hematomas, infecção) e retenção urinária ocasionalmente responsável pelo protelar da alta. Serão técnicas a utilizar após avaliação criteriosa caso a caso.• A anestesia regional endovenosa permite intervenções cirúrgicas nos segmentos distais do membro superior, com efeitos secundários mínimos, não contribuindo, no entanto, para o controlo da dor pós-operatória.Pós-operatório imediatoRecobro IO controlo eficaz da dor aguda pós-operatória exige, como já referimos, um planeamento, um protocolo baseado na evidência.Os múltiplos estudos efectuados permitem afirmar a necessidade de uma abordagem multimodal.O uso de vários métodos analgésicos, utilizando diversos fármacos (AL, opióides, AINE, paracetamol) que actuam a diversos níveis e por diversos mecanismos, de modo sinérgico, permite obter um melhor efeito analgésico, com diminuição das doses de cada fármaco e diminui-ção dos efeitos secundários indesejáveis, os quais, habitualmente, aumentam a morbilidade, atrasando a alta.A abordagem multimodal ou balanceada contribui, assim, para uma analgesia mais eficaz, com melhoria da relação custo-benefício e um retorno à actividade normal mais precoce.A estratégia analgésica (preemptiva e profilática) tem como objectivo a obtenção de níveis séricos terapêuticos no recobro anestésico.Sempre que este objectivo não é alcançado, a atitude analgésica protocolada propõe, sempre que o doente refira dor moderada ou intensa (VAS > 3), a administração EV de AINE ou de opióides, em baixa dose, de acordo com as necessidades.

Recobro II
O controlo eficaz da dor é, geralmente, um dos critérios de alta do recobro I, pelo que raramente é necessário a administração de analgésicos neste período de pós-operatório.
Contudo, sempre que indicado e de acordo com o protocolado, poderemos e deveremos administrar aos doentes os fármacos analgésicos aconselhados, geralmente AINE e paracetamol, preferencialmente, por via EV.