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Contributo da ecocardiografia para o seguimento da doença coronária

21 Junho, 2005 0

A doença coronária é uma das formas mais comuns de doença cardíaca e das principais causas de morte. O conhecimento da função sistólica global e segmentar e da função diastólica do ventrículo esquerdo é útil no estabelecimento do diagnóstico, orientação e prognóstico destes doentes.

A avaliação do doente coronário é uma das mais importantes aplicações clínicas da ecocardiografia, que desempenha um importante papel em todos os estádios: detecção precoce de disfunção isquémica induzida por stress, enfarte agudo do miocárdio, suas complicações e cardio-miopatia isquémica.

A isquemia torna imediatamente anormal a contracção miocárdica, verificando-se diminuição da contractilidade, que se traduz, em ecocardio-grafia, na diminuição do espessamento sistólico do miocárdio. O espessamento sistólico normal é de cerca de 40%, designando-se de hipocinesia quando é inferior a 30%, de acinesia se inferior a 10% e discinesia quando se observa movimento paradoxal. As anomalias segmentares de contracção podem ser detectadas por ecocardiografia, mesmo antes de outras manifestações isquémicas, tais como alterações electrocardiográficas ou aparecimento de sintomas.

Se na avaliação do doente com dor torácica, este não apresentar alterações da contractilidade segmentar (ACS) a causa não será isquémica, mas o inverso não é verdade: ACS não estabelecem o diagnóstico de isquemia. Encontram-se ACS no enfarte agudo do miocárdio, doença isquémica crónica ou como resultado de isquemia transitória, podendo observar-se em outras situações como miocardite focal, cirurgia cardíaca prévia, sobrecarga de volume do ventrículo direito, bloqueio completo de ramo esquerdo, Wolf-Parkinson-White e cardiomiopatias. Neste contexto, é difícil distinguir isquemia aguda de enfarte miocárdio antigo, sendo que a preservação da espessura normal e normal ecogenicidade sugerem evento agudo.

Enfarte agudo do miocárdio (EAM)

O diagnóstico de EAM baseia-se na história clínica, ECG e enzimas (CK-MB e troponinas), recomendando-se o uso da ecocardiografia para diagnóstico apenas quando este não é evidente por esses métodos.

A ecocardiografia é recomendada para avaliação da extensão do enfarte e pode dar mais informação do que a história, exame físico, electrocardiograma e enzimas cardíacas. As enzimas cardíacas não dão uma quantificação segura do tamanho do enfarte e não dão informação da localização. O ECG localiza grosseiramente o enfarte do miocárdio, pode estimar a extensão do dano, mas falta-lhe precisão (a extensão do enfarte por ECG é subestimada em cerca de 95% dos casos).

A função ventricular é um marcador independente dos efeitos da doença cardíaca isquémica. É a função e não a histologia ou metabolismo local que determinam o efeito da isquemia no organismo como um todo. Após reperfusão obser-vou-se alguma recuperação da contractilidade na zona de enfarte agudo do miocárdio entre as 24 horas e os 10 dias, podendo observar-se recuperação até aos três meses.

Complicações do EAM

Por ecocardiografia pode diagnosticar-se a expansão do enfarte agudo do miocárdio que afecta 12-29% dos doentes, aumentando o risco de rotura e morte (50%) e representa um pior prognóstico.

As complicações mecânicas são frequentemente fatais, se não diagnosticadas e orientadas precocemente e a ecocardiografia (incluindo a ecocardiografia transesofágica) identifica-as praticamente todas: rotura do septo interventricular, rotura de músculo papilar, disfunção de músculo papilar ou dilatação do anel mitral e rotura de parede livre.

Na rotura do septo interventricular a perfuração do septo visualiza-se directamente, habitualmente em área de acinesia ou discinesia, aumenta de tamanho durante o ciclo cardíaco (até três vezes durante a sístole) e o doppler/cor mostra um jacto de alta velocidade através do septo interventricular da esquerda para a direita.

A rotura de músculo papilar, com regurgitação mitral aguda é habitualmente causada por necrose da cabeça do músculo papilar póstero-medial, enquanto o músculo papilar ântero-la-teral é habitualmente poupado dado ter irrigação dupla (descendente anterior e circunflexa).

A disfunção de músculo papilar com insu-ficiência mitral de novo na ausência de rotura de músculo papilar, tem como causa o desalinhamento do aparelho muscular papilar ou dilatação do anel valvular mitral, que é comum com EAM inferior (região acinética junto ao musculo papilar posteromedial com má coaptação dos folhetos valvulares).

Hipotensão ou choque sem sopro cardíaco poderá dever-se a necrose miocárdica extensa, com disfunção ventricular esquerda severa, disfunção ventricular direita ou rotura de parede livre com tamponamento cardíaco (presença de derrame pericárdico).

Os trombos no ventrículo esquerdo são uma das complicações mais frequentes do EAM, tendo como importância clínica poder provocar acidentes embólicos incluindo AVC e os factores de risco para a sua formação são a localização e tamanho do EAM, disfunção ventricular esquerda e maior grau de alterações da contractilidade segmentar.

Estes trombos apresentam maior risco de embolização se móveis, com protusão para a cavidade ventricular esquerda e se existem segmentos hipercinéticos adjacentes. A ecocardio-grafia é também muito útil para avaliação do desaparecimento destes trombos com a terapêutica anticoagulante.

No aneurisma ventricular esquerdo o miocárdio torna-se fino e discinético, formando como que um «balão», estando preservadas todas as camadas da parede ventricular. O pseudo-aneurisma forma-se após rotura do miocárdio com extravasão de sangue para um pericárdio parietal parcialmente aderente (fica com a aparência de um saco aneurismático).

Insuficiência cardíaca poderá dever-se a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (avaliada por fracção de ejecção) e/ou disfunção diastólica (avaliada por doppler).

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