Estratégias do tratamento da dor em cirurgia do ambulatório

Pré-admissão – pré-operatório

• Educação do doente (Consulta de Cirurgia/Anestesia/Enfermagem):

– Na primeira abordagem do doente, para além de outras informações consideradas de interesse, deve ser prestada informação escrita e verbal de como irá ser abordada a dor peroperatória, qual a intensidade esperada, quais as medidas terapêuticas a instituir no pós-operatório, especialmente após a alta, e quando, como e onde ou a quem deve recorrer se necessário.

– Devem ser explicadas ao doente a escala de VAS ou a escala numérica de dor, para que, posteriormente, possamos quantificar a intensidade da dor, quer no período pós-operatório imediato, quer após a alta, no follow-up telefónico.

– Deve ser desmistificado o uso de opióides, quando necessário (medo dos efeitos secundá-rios e de adição).

Só assim diminuiremos a ansiedade pré-operatória, contribuindo para reduzir a intensidade da dor pós-operatória e aumentando o grau de satisfação do doente.

• Selecção de técnica cirúrgica menos dolorosa (critério do cirurgião).

Dia de admissão – peroperatório

A dor em cirurgia ambulatória é produzida pelo traumatismo cirúrgico, o qual vai desencadear a libertação de vários mediadores. Estes mediadores, ao serem libertados, em resposta ao traumatismo cirúrgico, desencadeiam não só um aumento da área de estimulação nociceptiva como um aumento da intensidade dessa própria estimulação (hiperalgesia primária).

Por outro lado, quando a intensidade dos estímulos atinge um determinado nível, desencadeia um estado de hiperexcitabilidade da espinal-me-dula, que promove uma amplificação, quer em intensidade quer em duração, da resposta medular a esses estímulos nociceptivos periféricos (hiperalgesia secundária). Este fenómeno justificaria a utilização da analgesia preemptiva, até porque, em determinadas condições, poderá conduzir ao estabelecimento de dor crónica.

Apesar do extenso estudo de metanálise de Moiniche e colaboradores, publicado em 2002, concluir da ineficácia da administração pré-operatória (preemptiva) de AINE, opióides ev, ketamina ev, anestésicos locais por bloq. ep. caudal e bloq. periférico, tornando este tipo de analgesia um facto controverso, um estudo mais recente de Kamming e Chung, de 2004, demons-trou que a administração de analgésicos não opióides, AINE, ketamina e anestésicos locais (AL), antes da incisão cirúrgica, reduz a dor pós-operatória e as necessidades analgésicas nas primeiras 24 h após a cirurgia.

Assim sendo, pensamos que a analgesia preemptiva, administrada antes do início da cirurgia, será a opção correcta.

Contudo, sempre que esta opção não seja viável, deveremos iniciar a terapêutica analgésica antes que a dor seja de grande intensidade de modo a atingirmos níveis séricos terapêuticos no recobro anestésico – analgesia profilática.

Por outro lado, e como já referimos, é aconselhável a instituição de protocolos de analgesia, já que só assim poderemos uniformizar e optimizar a abordagem da dor.

Estes protocolos devem orientar-nos na administração de analgésicos no pré, no intra, e no pós-operatório, consoante a idade e o estado físico do doente, e a dor esperada de acordo com os diferentes tipos de cirurgia, conforme referimos, anteriormente.

A selecção dos diferentes analgésicos baseia–se, ainda, no conhecimento dos seus diversos locais de acção, da sua potência relativa, e dos seus efeitos secundários.

Foi, então, idealizada uma escada analgésica à semelhança daquela proposta pela OMS para a dor crónica.

Escada terapêutica analgésica – dor aguda no pós-operatório.

Analgesia preemptiva
Hospital de Curry Cabral.
– Dor esp. ligeira – Paracetamol 1 g EV + Cetorolac 15 mg EV na indução anestésica.
– Dor esp. moderada ou intensa – Paracetamol 1 g EV + Cetorolac 30 mg EV na indução anestésica.