Incontinência Urinária

Nestes casos, em que a hiperactividade do detrusor está associada a uma doença neurológica, dá-se o nome de hiperreflexia do detrusor. Há ainda outras situações, com menor significado patológico, em que, embora não exista qualquer deficiência do sistema nervoso central, o mesmo não é capaz de inibir, de maneira eficaz, os sinais aferentes sensoriais vesicais por estes serem em número muito superior ao normal como, por exemplo, nos casos de cistites, uretrites atróficas ou prolapsos uterinos, na mulher, e hipertrofia benigna da próstata, no homem.

As situações de hiperactividade do detrusor só por si são mais raras, embora se possam encontrar nas neuropatias diabéticas ou lesões da medula espinal. Quando a hiperactividade do detrusor não tem causa conhecida chama-se instabilidade do detrusor.

A hiperactividade do detrusor existe fisiologicamente, nos idosos, em dois subtipos. Num deles a função contráctil da bexiga está mantida e no outro está comprometida; este último subtipo é o mais comum e representa a coexistência de duas situações, hiperactividade do detrusor e flacidez vesical e não duas entidades separadas.

Desta situação pode resultar, por um lado, retenção urinária por causa da flacidez vesical e por outro, incontinência, nos casos em que as contracções involuntárias do detrusor são despoletadas ou ocorrem ao mesmo tempo que aumentos da pressão intra-abdominal e são muito fracas para serem detectadas.

A incontinência de esforço é a causa mais comum de perda de urina nas senhoras menopáusicas e ocorre por relaxamento do pavimento pélvico causado geralmente por partos múltiplos e pelo envelhecimento. É rara nos homens e, nestes casos, é geralmente iatrogénica, sendo consequência de lesões do esfíncter uretral feitas no decorrer de manobras ou intervenções cirúrgicas urológicas.

A sua sintomatologia é muito típica e consiste na perda involuntária de urina resultante do aumento da pressão intra-abdominal; este aumento de pressão, que é fisiológico e se desencadeia quando um indivíduo tosse, ri, espirra, se dobra ou se levanta, transmite-se à urina que está no interior da bexiga e, se for superior à pressão de encerramento da uretra, permite uma passagem involuntária de urina. Pode ser causada por hipermobilidade da uretra, deficiência intrínseca do esfíncter uretral ou mista.

A incontinência por hipermobilidade da uretra, a mais vulgar, manifesta-se quando existe enfraquecimento do pavimento pélvico, o qual permite que, com o aumento da pressão intra-abdominal, exista abaixamento e deslocamento do colo vesical para fora da cavidade abdominal; deste facto resulta um aumento desproporcionado da pressão intra-vesical em relação à pressão uretral e consequente perda de urina.

A incontinência por deficiência intrínseca do esfíncter manifesta-se quando existe fraqueza do esfíncter interno que, por se encontrar entreaberto (hipotónico e/ou rígido), permite a saída de urina quando aumenta a pressão intra-abdominal. Tanto a hipermobilidade da uretra como a deficiência intrínseca do esfíncter têm manifestações clínicas idênticas.

Este problema também pode ocorrer quando se administra bloqueadores alfa adrenérgicos, porque estes, ao relaxarem o colo vesical, diminuem a pressão de encerramento da uretra e podem causar incontinência de esforço.

A incontinência por regurgitação é sobretudo nocturna e é a causa de cerca de 10% das incontinências dos idosos. Desenvolve-se quando há retenção urinária crónica completa, na qual a pressão de encerramento da uretra é superior à pressão intra-vesical; pode, portanto, aparecer nas situações em que existe uma obstrução por barragem infra-vesical ou, em alternativa, quando há uma bexiga hipocontráctil.

Fisiopatologicamente podem estabelecer-se dois graus de retenção urinária crónica: no primeiro, existe um resíduo miccional, isto é, o doente tem capacidade de urinar mas não esvazia totalmente a bexiga; no segundo, a bexiga perde a sua capacidade contráctil e a quantidade de urina que fica na bexiga após a micção é igual à sua capacidade máxima; as micções não se fazem por contracção do detrusor, que está estirado até à sua máxima capacidade, mas quando a pressão intra-vesical ultrapassa a pressão de encerramento da uretra. A pressão intra-vesical, neste caso, eleva-se à custa da urina que entra pelos ureteres e, quando esta pressão é superior à uretral, há uma perda de urina até que a pressão intra-vesical se equilibre com a pressão uretral.

Este fenómeno, que se chama micção por regurgitação, pode ser, como dissemos, causado por obstrução uretral com origem numa hipertrofia benigna da próstata, em neoplasias da próstata ou da uretra, estenoses da uretra, grandes prolapsos uterinos, fecalomas, ou então por hipocontratilidade do detrusor resultante de neuropatias diabéticas ou alcoólicas, lesões da medula, ou uso de medicamentos com efeito anticolinérgicos como alguns neurolépticos, narcóticos, antidepressivos e relaxantes musculares.

A incontinência funcional é a que tem por causa dificuldades crónicas das funções cognitivas e/ou da mobilização e que interferem nos hábitos normais de higiene, ou seja, estes doentes, em princípio, são continentes mas, devido a essas dificuldades, não conseguem alcançar o quarto de banho a tempo.

A dificuldade de mobilização pode ser devida a artrites graves, a contracturas musculares, ou mesmo a debilidade generalizada. As perturbações cognitivas podem ser devidas a medicação tomada pelos doentes ou resultante de estados de delírio ou demência. Normalmente estes doentes não têm qualquer tipo de alteração no seu aparelho urinário e a incontinência é resultante de factores externos.

Diagnóstico

O percurso diagnóstico da incontinência urinária crónica nos idosos inicia-se pela confirmação da sua presença e características e tem três objectivos primordiais. Primeiro, determinar a etiologia da incontinência; segundo, detectar a existência de patologia urinária associada e, em terceiro, fazer uma avaliação do estado mental e físico assim como de outras patologias coexistentes e da medicação que tomada.

Em alguns idosos a colheita da história clínica pode ser fácil, mas noutros isso não acontecerá; como é sabido, existem nesta classe etária, com uma frequência apreciável, perturbações cognitivas que impossibilitam qualquer diálogo. Nestes casos só a informação prestada por terceiros estará disponível, o que tornará difícil a avaliação. Este ponto é importante porque é necessário saber até que ponto a incontinência perturba ou não o idoso. A documentação da incontinência também será difícil nestes doentes e o método sugerido para a quantificar é a pesagem das fraldas.

Quando a colheita da história clínica for fácil esta deve ser tão detalhada quanto possível e focada nos pontos médicos, em geral, e nos problemas cirúrgicos, urológicos, ginecológicos e neurológicos, em particular. A história clínica deve conter uma análise detalhada das circunstâncias e do modo das perdas de urina, assim como de outras queixas relacionadas com a micção. É importante a pesquisa de antecedentes obstétricos e cirúrgicos, quando se iniciou a menopausa, qual o tipo de medicação tomada. Para melhor quantificar as perdas urinárias deve ser questionado qual o número de fraldas ou pensos usados por dia e deve ser pedido ao doente para fazer uma tabela de micções na qual se inscreve, durante dois ou três dias, as horas das micções, voluntárias e involuntárias e, desde que possível, a respectiva quantidade. Por fim, deve ser avaliado o estado mental e de mobilização dos doentes,assim como a sua análise psicológica e social, porque a incontinência pode levar o idoso a isolar-se da família e amigos levando-o a estados de depressão.

O exame objectivo deve incluir, além do exame urológico e ginecológico, a pesquisa de sinais de patologia neurológica ou médica em geral.

Deve ser feita uma avaliação em que conste o exame objectivo do abdómen e da zona urogenital (meato uretral, vagina, mucosa vaginal, prolapsos, estado do pavimento pélvico, palpação da uretra e bexiga, exame bimanual) e testes em que se provoque um aumento da pressão intra-abdominal. O teste de Bonney é um deles e consiste em pedir a uma doente que esteja em posição ginecológica e com a bexiga cheia, que tussa ou aumente a pressão intra abdominal; ao mesmo tempo deve ser observado o meato urinário para se ver se há ou não emissão de urina. No caso da haver emissão de urina colocam-se dois dedos na vagina, um de cada lado da uretra, sem a apertar, aplica-se uma ligeira força para cima, contra o rebordo inferior do púbis; pede-se novamente à doente para tossir e, se não houver perda de urina, a causa é por hipermobilidade da uretra; se, pelo contrário, se verificar perda de urina, devemos estar na presença de deficiência intrínseca do esfíncter. Um outro teste é o chamado teste do cotonete no qual, a uma doente em posição ginecológica, se coloca um cotonete no meato urinário e se pede para tossir. Se a angulação feita pelo cotonete durante este aumento da pressão intra-abdominal for superior a 30° devemos estar na presença de uma hipermobilidade da uretra. É importante também fazer um exame neurológico sumário no qual se avalia o tónus e contracção dos músculos pélvicos e o reflexo bulbo-cavernoso

As análises recomendadas são para determinação da função renal, da glicémia, assim como um exame sumário de urina, uma urinocultura e exame citológico da urina para pesquiso de células neoplásicas. Os exames imageológicos recomendados são ecografias do alto e baixo aparelho urinário, com especial atenção à medição do resíduo miccional.

Numa segunda fase, e de acordo com a história colhida, os resultados do exame objectivo e dos exames complementares feitos, poderão ser feitos exames especializados como o exame urodinâmico ou uma cistouretroscopia. Deve existir grande ponderação e sensatez no pedido desses exames, porque não vale a pena sacrificar os idosos a fazer testes que os podem incomodar para, depois, não os poder medicar ou tratar porque o seu estado geral não o permite ou não estão cooperantes.

Terapêutica

» A – Hiperactividade do detrusor
O tratamento da hiperactividade do detrusor tem, normalmente, duas fases; a primeira consiste na instituição de uma terapêutica comportamental e/ou estimulação eléctrica e a segunda, se necessário, será medicamentosa.

A terapêutica comportamental pretende alterar os hábitos da micção, suprimir a imperiosidade e aumentar a capacidade funcional da bexiga. Numa primeira fase, em casos em que haja um consumo exagerado de líquidos, pode recomendar-se restrição hídrica, geralmente a partir das 18 ou 19 horas, sobretudo se têm muitas micções nocturnas. Posteriormente deve avaliar-se qual é o intervalo das micções e em seguida marcar um horário para o doente urinar em que esse intervalo seja gradualmente maior. Este hábito permite que o doente aprenda a atrasar a micção e que possa dirigir-se, com tempo, ao quarto de banho. Numa terceira fase os doentes devem começar a fazer exercícios ou utilizar técnicas de reeducação perineal para tonificar a musculatura pélvica, pois a sua contracção provoca o aumento da pressão de encerramento da uretra e inibição reflexa da imperiosidade.

Os exercícios mais simples são os de Kegel, nos quais os doentes têm um programa de contracções voluntárias com a finalidade de aumentar o tónus dos músculos do pavimento pélvico e a resistência uretral, de uma maneira fácil e quase sem esforço. Consistem em contrair os músculos pélvicos (à volta do ânus e uretra) como se se quisesse interromper a micção ou impedir a saída de um gás pelo ânus. A sua maior dificuldade reside na percepção da localização desses músculos. Estes exercícios são executados de uma forma regular e contínua, são fáceis de cumprir e levam pouco tempo, durando entre 5 a 8 minutos, no máximo, uma ou duas vezes por dia. Podem ser executados enquanto se está deitado, sentado, de pé, a ver televisão ou a assistir a um espectáculo, a trabalhar à secretária ou mesmo enquanto se caminha devagar. Na realidade podem ser executados em qualquer situação excepto quando se estiver a exercer uma actividade física moderada ou forte. Os exercícios são completamente invisíveis para os outros, não havendo necessidade de qualquer equipamento especial a não ser, eventualmente, um relógio para marcar os segundos.

As técnicas de auto monitorização podem ser aplicadas nestes doentes e têm como finalidade, tal como os exercícios de Kegel, o aumento do tónus muscular do pavimento pélvico. Diferem dos últimos porque neles existe um sinal que avisa o doente que os grupos musculares que estão a ser trabalhados são, ou não, os que se pretende tonificar. A técnica mais simples, usada nas mulheres, consiste na inserção de pesos (cones) na vagina que a doente deve tentar reter através da contracção dos músculos pélvicos; quando o conseguir, esse peso será substituído por outro ligeiramente mais pesado e assim sucessivamente. Outra técnica, mais sofisticada, a que se dá o nome de “biofeedback” muscular pélvico, também pode ser utilizada: consiste na introdução de sensores de pressão, na vagina e no ânus, que estão ligados a um monitor; a esse monitor estão também ligados sensores, semelhantes aos usado nos ECG, e que são colocados sobre os quadrantes inferiores do abdómen e na raiz das coxas que servem para detectar contracções musculares. Quando a doente contrai correctamente os músculos do pavimento pélvico verá no monitor, o desenho de uma curva que se mantém elevada enquanto existir essa contracção. Se a contracção não for a adequada e utilizar grupos musculares que não deve, aparece um aviso no monitor referente a essa actividade muscular, que é captada pelos sensores abdominais e das coxas. A doente, desta maneira, têm uma noção mais clara de que grupo muscular está a fortalecer.

A estimulação eléctrica, tal como os métodos anteriores, tem como finalidade a reeducação muscular do períneo. Nos anteriores os estímulos que provocam as contracções musculares que levam ao aumento de tonicidade são voluntários; neste, os estímulos são eléctricos e provocados por uma sonda vaginal que desencadeia contracções musculares ao nível do esfíncter externo da uretra, do esfíncter anal e do levantador do ânus, aumentando a sua tonicidade e induzindo uma inibição reflexa do detrusor. A sua utilização é justificada quando existe grande atonia da musculatura pélvica e os estímulos voluntários, só por si, não são suficientes para a alterar.

Para que se entenda a terapêutica medicamentosa é necessário ter presente a inervação do detrusor e da uretra. O detrusor tem em toda a sua superfície receptores muscarínicos e recebe fibras eferentes parassimpáticas, com origem em S2-S4 (nervo pélvico), cujo neurotransmissor é acetilcolina; a estimulação destes receptores causa a sua contracção. Além disso existem também receptores beta adrenérgicos, situados sobretudo a nível da cúpula vesical, que recebem fibras eferentes simpáticas com origem em D10-L2 (nervo hipogástrico), cujo neurotransmissor é a noradrenalina e cuja estimulação provoca o relaxamento do detrusor.

Na uretra consideramos a existência de um esfíncter interno e um externo. O interno é enervado por fibras eferentes simpáticas que terminam em receptores alfa, cujo neurotransmissor é noradrenalina e cuja estimulação causa a sua contracção e encerramento. O externo é enervado por fibras do nervo pudendo, com origem em S2-S4, cuja estimulação causa a sua contracção e encerramento

Esta inervação leva a que haja uma diferença significativa entre a terapêutica farmacológica para a incontinência de esforço e para a causada por hiperactividade. No primeiro caso o que se pretende é o aumento da pressão de encerramento da uretra, o que se consegue através de alfa-adrenérgicos como, por exemplo sulfato de efedrina, imipramina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina. No segundo o pretendido é o relaxamento do detrusor que se atinge com anti-colinérgicos ou anti-espasmódicos como, por exemplo
flavoxato, oxibutinina, tolterodina, trospium, imipramina ou bloqueadores dos canais de cálcio. Há, todavia, que ter em atenção que pode ser necessária alguma adaptação na dosagem a utilizar nos doentes mais idosos, assim como a existência de algumas contra-indicações, como, por exemplo, o glaucoma de ângulo fechado para os anti-colinérgicos. Estes medicamentos podem também ter alguns efeitos secundários desagradáveis, como a secura bucal que, em alguns casos, pode levar ao abandono da terapêutica.

» B – Incontinência urinária ao esforço
A terapêutica da incontinência de esforço nos idosos deve iniciar-se pela reeducação pélvica para fortalecimento da musculatura dessa área. Os exercícios de Kegel, já descritos anteriormente, são o primeiro passo pois são fáceis de executar, mesmo em alguns doentes com dificuldade de mobilização, e conseguem resultados aceitáveis; em seguida, na falência destes, pode ser tentado a técnica de “biofeedback” ou de estimulação eléctrica.

A terapêutica farmacológica, nesta situação, baseia-se no aumento da pressão de encerramento da uretra, o que se consegue com agonistas alfa-adrenérgicos como, por exemplo a fenilpropanolamina e a pseudoefedrina; contudo estes medicamentos devem ser utilizados com muito cuidado por causa dos efeitos que podem ter, nomeadamente no aumento da tensão arterial e da insuficiência coronária e disritmias.

Existe ainda um outro tipo de terapêutica farmacológica, utilizada nas mulheres pós-menopáusicas que tem efeito na mucosa uretral quando, por deficiência estrogénica esta está atrofiada conjuntamente com a mucosa vaginal. Esta atrofia causa alterações na coaptação da mucosa uretral que dificulta o seu encerramento. A terapêutica será feita com estrogénios locais, vaginais ou sistémicos como, por exemplo, estradiol ou estriol, tendo o cuidado saber se não existe contra indicação clínica para esta terapêutica, como, por exemplo, neoplasia da mama ou do útero.

Por último temos a terapêutica cirúrgica, na qual podem ser usadas várias técnicas conforme a causa da incontinência seja hipermobilidade da uretra ou deficiência intrínseca do esfíncter; no primeiro caso a técnica preferida actualmente, preterindo várias técnicas de suspensão, é a de suporte da uretra com uma faixa de “Prolene”, a que se dá o nome de “TVT-Tension-free Vaginal Tape”, que é introduzida sob sedação combinada com anestesia local; este tipo de intervenção tem um sucesso que varia entre os 75% e 85%. Na deficiência intrínseca do esfíncter esta técnica também é usada mas a preferência recai noutra, cujo nome genérico é “sling” e que consiste na suspensão da uretra com uma tira de fascia que também a vai comprimir e permitir a continência, conseguindo um êxito em cerca de 85% dos doentes. No segundo caso também é possível injectar produtos à volta da uretra, a fim de diminuir o seu calibre e provocar algum grau de obstrução.

» C – Incontinência por regurgitação
O tratamento da incontinência por regurgitação depende da sua etiologia. Como dissemos as causas podem ser obstrução uretral ou hipocontratilidade do detrusor. Se existir obstrução uretral o tratamento, após a drenagem vesical, é cirúrgico, e, como geralmente é provocado por hipertrofia da próstata, a terapêutica consiste na sua excisão; se a obstrução é causada por apertos da uretra a terapêutica consiste na sua correcção. A hipocontratilidade do detrusor encontrada na clínica diária é frequentemente causada pela toma de medicamentos anticolinérgicos ou anti-espasmódicos; é, portanto, fundamental a sua suspensão. Pode, todavia, ser neurológica (neuropatia diabética ou outro tipo de neuropatia periférica) ou até psicológica, e a terapêutica a ser instituída para reverter a hipocontratilidade utiliza parassimpaticomiméticos (betanecol) ou beta-bloqueadores. Poder-se-à associar a manobras de Crédé, estimulação e percussão suprapúbica para contracção reflexa do detrusor e a compressão manual suprapúbica. A cateterização intermitente pode ter que ser usada ou mesmo a algaliação permanente ou o cateterismo suprapúbico.

» D – Incontinência funcional
O tratamento da incontinência funcional não passa pelo aparelho urinário mas sim pelos factores externos que a causam ou contribuem para a sua existência. A mobilidade pode ser melhorada, no caso de artrites ou contracturas musculares, com terapêutica analgésica e com aparelhos que favoreçam a mobilidade. Por outro lado pode não ser difícil pôr à disposição do doente equipamento para satisfazer imediatamente as suas necessidades, assim como colocar o doente num local próximo ao quarto de banho. Estas medidas não resultam, obviamente, no caso de incontinência funcional por alterações cognitivas; nesta situação as alternativas são diminuir ou suspender a medicação que a possa estar a causar, ou tratar a doença que desencadeou este quadro.

» E – Falência terapêutica
Apesar de todos os esforços, os doentes podem manter-se incontinentes, e, por isso, têm que utilizar material absorvente protector. Embora esta seja a única forma de poder resolver o problema em alguns casos, o seu uso generalizado é contra producente, pois os doentes, desta maneira, aceitam a incontinência como consequência da idade e não procuram suporte médico para se curarem. Além disso, este material é caro e, a longo prazo, pode causar irritações e lesões cutâneas importantes.

Apesar disso, estes produtos são largamente utilizados e dividem-se em dois tipos principais, os resguardos e as fraldas, que podem ser de um só uso ou reutilizáveis.

A categoria das fraldas pode ser dividida em três tipos: os pensos para senhoras, os pensos para homens e as fraldas propriamente ditas. Os pensos para senhoras são pequenas almofadas absorventes que se colocam por baixo da roupa interior e que servem para proteger de pequenas perdas. Os pensos para homens têm a mesma função mas a sua forma é diferente; têm uma forma cónica que se adapta ao pénis e, alguns modelos, também ao escroto. As fraldas propriamente ditas são utilizadas quando as perdas urinárias são grandes e são idênticas às usadas pelas crianças; assemelham-se a roupa interior, com elásticos na cintura e nas pernas a fim de impedir a saída de urina. Qualquer um destes produtos é constituído por três camadas: a superior, que é permeável e que encosta ao corpo, a do meio, absorvente, constituída por fibras, por vezes acompanhadas de um polímero para aumentar esta capacidade, e a inferior, que serve de base às outras, e é fabricada com material impermeável.

O desenvolvimento da manufactura das fraldas tem sido notável, nomeadamente nos materiais utilizados e nos modelos existentes, permitindo aos doentes uma melhoria na sua mobilidade e, por consequência, na qualidade de vida. A facilidade de as colocar, a aderência à roupa, a estética e discrição, a capacidade de absorção, o conforto e o preço são características que têm evoluído muito nos últimos anos.

Infelizmente há ainda alguns doentes que, para ultrapassar a sua incontinência, têm que ser algaliados. Este método deve ser evitado a todo o custo pois dará, inevitavelmente, azo a infecções urinárias, traumatismos da uretra e formação de cálculos. Além disso, a algália pode ficar obstruída ou haver emissão de urina à volta da algália o que pode aumentar a morbilidade. Considera-se que a probabilidade de um doente algaliado ter uma infecção urinária aumenta diariamente em 10%, o que significa que, ao fim de 10 dias, o doente certamente tem uma infecção urinária. Apesar disso, os antibióticos não devem ser administrados de maneira intempestiva; só devem ser tomados quando há uma situação clínica que o justifique, como uma infecção urinária acompanhada de febre e/ou sinais ou sintomas de envolvimento renal, prostático ou intra-escrotal ou então, com urina muito turva.

Contudo é importante que as algálias sejam colocadas em sistema fechado, isto é, que estejam sempre conectadas a um saco colector de urina, e que nunca seja colocado um pipo a fechar a algália que só é retirado para o doente esvaziar a bexiga. Não existe uma regra definida para quanto tempo uma algália deve permanecer num doente sem ser mudada, mas admite-se que, se for de latex normal, esse período não deve ser superior a 10/12 dias; se, no entanto, for de silicone, o período pode estender-se a um ou dois meses.

Em alternativa à algaliação podem ser colocados nos homens preservativos ligados a um saco colector de urina. Esta solução é aceitável em homens incontinentes e acamados ou com dificuldade de mobilização se o pénis tiver um comprimento e diâmetro adequado. As complicações ligadas com este método são dermatite de contacto, edema peniano, fístula ou aperto da uretra e os técnicos de saúde que prescrevem este método devem tê-las sempre presentes. Apesar disso a morbilidade é bem menor que a causada pela algaliação ou drenagem supra-púbica.

Conclusão

A incontinência urinária no idoso é muito prevalente e tem grande impacto pessoal e social. Podendo ser transitória e reversível com medidas simples em alguns casos, é, em muitos outros, controlado ou melhorado com terapêuticas apropriadas, pelo que há que sensibilizar os médicos de família, e os clínicos e outros profissionais de saúde que trabalham com idoso, para este problema, suas causas, tipos, diagnósticos e terapêuticas.

Manuel Mendes Silva
Chefe de Serviço Hospitalar de Urologia do Hospital Militar Principal
Presidente da Associação Portuguesa de Urologia

Manuel Macieira Pires
Assistente Hospitalar Graduado de Urologia do Hospital Militar Principal