Diabetes, risco vascular e colesterol

De facto, nos últimos anos, um conjunto alargado de estudos clínicos tem consistentemente afirmado a importância do tratamento com fármacos redutores do colesterol (estatinas) na diminuição dos episódios cardiovasculares fatais e não fatais, nos doentes diabéticos. Estes medicamentos são capazes de controlar a síntese de colesterol no organismo, de diminuir os valores das LDL (o chamado colesterol mau) e de reduzir a produção de triglicéridos (outra das gorduras que acompanham o colesterol no diabético). Paralelamente, a redução e a modulação positiva das gorduras sanguíneas têm levado a substancial redução na ocorrência de eventos cardiovasculares e cerebrais e culminado no prolongamento da vida e na melhoria da qualidade da mesma.

Tratar as dislipidemias – a par do controlo efectivo e reiterado da hipertensão e da glicemia – tornou-se, para o diabético, um imperativo ético – com implicações sociais e económicas – que não pode ser olvidado ou desmerecido.

O cidadão vê, frequentemente, a Saúde (cambiada, habitualmente, na angústia, sofrimento e ansiedade) como um terreno de confrontação entre a durabilidade da vida e a superação de situações tidas como ameaças.

A necessidade de bem-estar e de sanidade atravessa todos os indivíduos e todas as classes sociais, ainda que com formas e premências, naturalmente, distintas e específicas. O doente diabético é um exemplo paradigmático desta realidade. Deve, pois, ter uma palavra nas opções terapêuticas, que quer eficazes e efectivas, e nos ditames que as enformam, de modo a aproximarem-se, o mais possível, das suas necessidades.

Por isso, qualquer estratégia de prevenção e tratamento no diabético, com ou sem doença vascular já evidente, deve estar integrada num plano mais largo de promoção da saúde (e de melhoria da qualidade de vida), de redução efectiva do risco cardiovascular (e das suas consequências nefastas e deletérias) e adaptado às características próprias e individuais, diversamente expressas.

Penso ser este o contexto em que deve ser enquadrada a prevenção cardiovascular e o tratamento das alterações lipídicas no doente diabético: um incentivo para a acção, em torno de uma estratégia eficaz, actuante e que reconheça a necessidade de atingir os objectivos terapêuticos («ter o doente diabético controlado»), imperativo de que não podemos abdicar. Esta é uma outra forma de apreender o acto médico – e de alargar os seus efeitos.

Razões para a aterosclerose
nos doentes diabéticos

• Alteração da dilatação vascular.

• Alteração dos lípidos (colesterol, triglicéridos e HDL).

• Tendência aumentada para a coagulação e trombose.

• Aumento do stress oxidativo.

• Alteração do sistema nervoso responsável pela regulação e vivência com o meio ambiente.

• Aumento persistente e não controlado da glicemia.

Dr. Pedro Marques da Silva
Especialista de Medicina Interna e de Hipertensão Clínica.
Responsável do Núcleo de Investigação Arterial –
Serviço de Medicina – Hospital de Santa Marta.
Presidente da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose

Em Portugal, esta doença parece afectar mais de 500.000 portugueses, com um aumento anual de 3% e uma incidência (número de novos casos na população) estimada de oito a 12 novos casos/100.000 habitantes//ano.

Mas, se pensarmos que a diabetes só ocorre ao fim de 10 a 20 anos e que o seu desenvolvimento está intimamente associado à obesidade e à inactividade física – realidades preocupantes do nosso viver actual! – então, provavelmente, o número de indivíduos com intolerância à glucose (com risco elevado de virem a ter diabetes) e de pré-diabéticos é muito maior (com valores na ordem dos 800.000 a 1.000.000 de indivíduos) e as consequências, a curto e a médio prazo, avassaladoras.

A diabetes de tipo 2 é uma doença predominantemente vascular, capaz de afectar o coração, o cérebro e os vasos arteriais renais e periféricos (predominantemente dos membros inferiores). Mas as suas consequências, fruto das muitas outras doenças e estados mórbidos que a acompanham (hipertensão, alteração dos lípidos sanguíneos, indução de inflamação e favorecimento de trombose), sentem-se também no rim, nos olhos (causa de cegueira) e no sistema nervoso.

O risco vascular de um doente com diabetes é idêntico ao de um doente não diabético que teve um enfarte do miocárdio. A prevalência (e a incidência) da mortalidade cardiovascular é cerca de duas a oito vezes mais elevada no diabético do que no indivíduo não diabético; três em cada quatro diabéticos morrem de causas vasculares relacionadas com a doença aterosclerótica nos vasos.

Os indivíduos não diabéticos, mas que, por via da obesidade (e da sobrecarga de peso), do sedentarismo e de outros comportamentos e estilos de vida de risco que praticam, acabam por partilhar com os doentes diabéticos dos factores favorecedores da ocorrência de aterosclerose (doença em que as gorduras do sangue depositam-se gradualmente na parede das artérias e provocam lesões capazes de afectar o normal fluxo do sangue), têm também um risco elevado de vir a ter um evento vascular (enfarte do miocárdio, trombose cerebral, isquemia dos membros), potencialmente fatal.

As alterações metabólicas e hemodinâmicas que acompanham a diabetes e a doença metabólica que a antecede tornam os vasos, especialmente as artérias, particularmente susceptíveis a lesões da sua parede, e de todos os seus componentes, justificativo do carácter sistémico, extenso e problemático da doença vascular aterosclerótica nestes doentes.

Dessa forma, todos as características já previamente reconhecidas como associadas ao desenvolvimento ou ao favorecimento da aterosclerose (factores de risco) no não diabético (hipercolesterolemia e outras alterações lipídicas, hipertensão arterial e tabagismo) continuam a ser, por maioria de razão, determinantes centrais de doença cardiovascular e do risco de eventos clínicos nos diabéticos.

A detecção precoce e reiterada dos diversos factores de risco cardiovasculares nos doentes com diabetes assume, pois, um imperativo ético central na abordagem diagnóstica e terapêutica destes doentes.

Consequentemente, o enfoque do tratamento centrado nas alterações do metabolismo dos açúcares tem sido, sucessiva e paulatinamente, deslocado para o componente metabólico e hemodinâmico global do diabético (ainda que sem minimizar a importância do controlo eficaz da glicemia e a modulação favorável da hiperinsulinemia).

Sem descurar as medidas não farmacológicas, modificadoras de estilos de vida (cumprimento de uma dieta saudável, que privilegie a diversidade, o equilíbrio e as porções dos diversos nutrientes, o combate eficaz ao sedentarismo, com promoção da actividade regular de actividade física, o contrariar de comportamentos aditivos, com particular realce para o tabagismo), capazes de potenciarem o efeito terapêutico e de reduzirem efectivamente o risco, atempada judiciosamente está indicada a introdução de um conjunto de estratégias farmacológicas que pretendem obter a redução do risco trombótico, o controlo eficaz da pressão arterial, o melhor equilíbrio glicémico e, naturalmente, a normalização do perfil lipídico (colesterol, triglicéridos e HDL).