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Antivertiginosos – mecanismos de acção e indicações

12 Maio, 2005 0

Analisemos alguns dos fármacos desta listagem

A trimetazidina é um derivado da piperazina (como a flunarizina), havendo alguns estudos que acentuam as suas propriedades antioxidantes, anti-isquémicas e citoprotectoras. Porém, estas características farmacológicas têm de se traduzir em vantagens terapêuticas. Fizemos, mais uma vez, uma pesquisa na Medline e para «trimetazidine and randomised controlled trials» encontrámos 72 documentos.

Com as palavras-chave «vertigo and trime-tazidine and randomised controlled trials» obtivemos apenas uma referência, da Revue Prescrire/Prescrire International, em 2000, que sentencia «Just a placebo», na sequência de uma avaliação que já havia sido feita em 1999, na mesma revista («in prophylaxis of angina at-tacks, and for treatment of vertigo and tinnitus, the clinical file on trimetazidine is still highly inadequate. The evidence failed to answer any significant questions»).

A maioria dos ensaios clínicos aleatorizados e controlados são nas áreas de Cardiologia e Oftalmologia, havendo um ensaio para a síndro-me cocleovestibular (Ann Oto Laryngol Chir Cerv Fac 1990; 107(suppl 1): 82-87), com metodologia frágil e sem diferença estatisticamente significativa com o placebo. Em conclusão, continua a não haver um estudo robusto que demonstre a eficácia da trimetazidina nas vertigens.

Relativamente à betahistina, que é um agonista H1 e um antagonista H3, e para a qual tem sido referido que aumenta a irrigação vestibular (Dziaziola et al., 1999), com as palavras-chave «betahistine and randomised controlled trials» encontrámos 28 documentos na Medline e para «vertigo and betahistine and randomised controlled trials» obtivemos 16 referências (versus cinarizina ou flunarizina: sete). Na Cochrane Library estão listados 95 ensaios controlados, havendo uma revisão sistematizada com nove ensaios clínicos aleatorizados e controlados (James & Burton, The Cochrane Database of Sistematic Reviews 2000; Issue 3; Clinical Evidence 2004; 11: 119-120) que conclui «there is insufficient evidence to say whether betahistine has any effect on Menière’s disease». Ou seja, mais uma vez a evidência disponível é insuficiente.

Também para a cinarizina, a flunarizina e a ginkgo biloba não existe evidência robusta da sua eficácia clínica, apesar de existirem numerosos ensaios clínicos («vertigo and randomised controlled trials»: oito, cinco e dois, respectivamente) que encontram uma eficácia marginal ou nula, ou verificam eficácia mas enfermam das fragilidades que antes citámos para a maioria dos ensaios clínicos publicados. Schlatter et al., em 1999, conclui para a ginkgo biloba «…at any of a range of doses had any beneficial effect…».

Mas, então, que fazer?

Nas vertigens posturais benignas já mencionámos as manobras de movimentação/reposicionamento, que têm eficácia na maioria dos casos.

Na doença de Menière (em: Johnson, Griffin e MacArthur, Current Therapy in Neurologic Disease, 2002), poder-se-á fazer restrição de sódio, cafeína e tabaco, administrar diuréticos (existem sete ensaios aleatorizados e controlados) como a acetazolamida ou a hidroclorotiazida (van Deelen & Huizing, 1986), supressores vestibulares como os anticolinérgicos/anti-histamínicos e as benzodiazepinas, ou fazer a administração semanal de gentamicina transtimpânica, ou realizar a labirintectomia ou a neuronectomia vestibular; uma equipa de investigadores (Sennaroglu et al., 1999) verificou alguma utilidade na dexametasona transtimpânica.

A enxaqueca deve ser tratada como é norma (monografia da «Sinapse» feita pela Sociedade Portuguesa de Cefaleias, em 2004), através de tratamentos sintomáticos (e.g., triptanos) e, sempre que se justifique, através de tratamento preventivo.

Na labirintite/nevrite vestibular pode haver justificação para a prescrição de supressores vestibulares (benzodiazepinas como o clona-zepam (0,25 mg bid – 1 mg tid) e de um corticóide com um antiviral [e.g., metilprednisolona + valaciclovir (Strupp et al., NEJM 2004)], dependendo da avaliação clínica.

As vertigens psicogénicas devem ser tratadas com psicomodificadores (por exemplo, benzodia-zepinas sedantes e outros).

Finalmente, quanto à ototoxicidade iatrogénica, feita algumas vezes por aminoglicosídeos, cisplatina, bleomicina, salicilatos, antimaláricos, furosemido e outros diuréticos de ansa, entre outros de uma lista numerosa de fármacos, deve prevalecer a prevenção. Existem alguns estudos, recentes, que sugerem que esta ototoxicidade poderá ser diminuída através da administração concomitante de antagonistas dos receptores NMDA. Ainda é necessária a confirmação destes resultados.

Prof. Doutor C. A. Fontes Ribeiro*

* Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

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