Tratamento da infertilidade de causa masculina

Os avanços da reprodução medicamente assistida, nomeadamente da injecção intracitoplásmica de espermatozóide (ICSI), vieram de tal modo revolucionar o tratamento da infertilidade de causa masculina, que a prática de muitos centros andrológicos passou a centrar-se na injecção intracitoplásmica de espermatozóides (ICSI), desprezando totalmente os tratamentos médicos e cirúrgicos utilizados até há poucos anos. Contudo, como veremos, muitos desses tratamentos ainda podem ter lugar, especialmente tendo em conta factores não desprezíveis como o custo e a eficácia.

Supressão de factores inibitórios da espermatogénese e medidas gerais

Reconhecida uma baixa global da espermatogénese nos últimos cinquenta anos, inúmeros factores têm sido responsabilizados. Dentre eles, relevam os factores ambientais, cujos efeitos negativos, embora ainda não totalmente entendidos, já não são hoje em dia postos em dúvida.

Dentre os hábitos sociais, igualmente responsabilizados como significativos, o mais importante é, sem dúvida, o consumo de drogas, em especial de haxixe e cocaína, que podem levar a uma infertilidade irreversível em menos de 2 ou 3 anos. Também o consumo crónico de álcool pode levar a importantes modificações dos padrões espermáticos. O tabaco, especialmente tratando-se de grandes fumadores, pode igualmente inibir a espermatogénese, através do efeito directo da nicotina.

Em relação a efeitos iatrogénicos, existe uma extensa lista de medicamentos espermotóxicos: cimetidina, ciclosporina, colchicina, alopurinol, nitrofurantoína, sulfamidas, anabolizantes esteróides, etc.. A quimioterapia e a radioterapia são factores especialmente significativos, determinando frequentemente situações irreversíveis de azoospermia.

Alguns factores profissionais, com exposição a agentes químicos (chumbo, magnésio, dibromocloropropano, etc.) ou físicos (radiações ionizantes, calor na região genital, etc.) podem também ser prejudiciais para o desenvolvimento das células germinativas.

Mas, para além do acto terapêutico que pode significar a supressão de todos os referidos factores, existem medidas gerais que devem ser tomadas. Por exemplo, deve informar-se adequadamente os casais, ensinando-lhes a calcular a altura da ovulação da mulher e aconselhando a uma maior frequência de relações sexuais nessa altura, antecedida de um período prévio de 4 ou 5 dias de abstinência sexual do homem. O maior grau de estimulação sexual parece também estar relacionado com uma melhor qualidade espermática, pelo que se deve aconselhar o casal a empenhar-se mais no período fértil.

As medidas gerais a tomar perante uma situação de infertilidade ou subfertilidade masculina são, afinal, um conjunto de medidas educacionais que são tão importantes nos homens com oligoastenoespermia ligeira que, muitas vezes, apenas com a correcção desses factores, vêm melhorar significativamente os padrões do seu espermograma.

Tratamento etiológico

Algumas situações de infertilidade ou subfertilidade de causa masculina são devidas a etiologias precisas e bem caracterizadas. Em alguns desses casos pode ser possível uma terapêutica dirigida à causa etiológica do problema, como acontece com o hipogonadismo hipogonadotrófico, a hiperprolactinemia, a infertilidade de causa imunitária e, às vezes, a leucocitospermia.

Tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico

Quando existem níveis baixos de testosterona, associado a níveis igualmente baixos de FSH e LH, podemos estar perante um dos vários síndromes de hipogonadismo secundário: Síndrome de Kalmann, Síndrome de Prader-Willi, hipopituitarismo idiopático, hiperfuncionalismo supra-renal, etc.. Só este tipo de hipogonadismo deve ser objecto de tratamento médico, já que o hipogonadismo hipergonadotrófico (ou primário), com níveis elevados de FSH e LH, está associado a lesões testiculares graves.

Pode ser tentada uma terapêutica substitutiva com testosterona. É preferível, contudo, iniciar um tratamento que tenha como objectivo a estimulação das células de Leydig e das células de Sertoli, aumentando a síntese da testosterona e estimulando o epitélio germinativo e a espermatogénese. O tratamento mais utilizado é a gonadotrofina coriónica humana (HCG), geralmente em injecções intramusculares de 2000 UI, 3 vezes por semana. Ao fim de 3 meses procede-se a um espermograma, devendo continuar-se o tratamento se este revelar melhoria, mesmo que mínima. Se ao fim de 8-12 meses ainda não se conseguirem atingir níveis espermáticos suficientes, deve associar-se a administração trissemanal de 75 UI de FSH, que vai estimular directamente as células de Sertoli, favorecendo especialmente a espermatogénese a nível das espermátides.