Tratamento da infertilidade de causa masculina
Se a causa do hipogonadismo não é hipofisária, pode utilizar-se como alternativa a hormona de libertação das gonadotrofinas (GnRH), que estimula a produção endógena de FSH e LH. A dose habitual é de 100 a 200 mg por dia, durante 3 meses. Sendo um tratamento bastante fisiológico, tem a desvantagem do custo, que é elevado. Por outro lado, deve ser administrado de modo intermitente, para não provocar uma desregulação hipofisária. Embora também possa ser administrada pode ser por via subcutânea ou intranasal, a utilização de uma bomba pulsátil é a melhor forma, embora seja bastante complicada e pouco prática.
Tratamento da hiperprolactinemia
Níveis elevados de prolactina interferem com a LH e com a sua acção sobre as células de Leydig. A baixa dos níveis da prolactina consegue-se através da administração oral de bromocriptina, em doses variáveis entra 2,5 a 10 mg por dia. Essa terapêutica, contudo, só deve ser utilizada depois de excluída a possibilidade de tratamentos etiológicos específicos, como é o caso de tumores secretores hipofisários, hipotiroidismos primários, excessos medicamentosos, stress, etc..
Tratamento da infertilidade de causa imunitária
Num espermograma, a constatação de aglutinação de espermatozóides é motivo de suspeita da existência de fenómenos imunitários na origem da infertilidade. O mesmo acontece quando se encontram anticorpos anti-esperma ou anti-testículo no sangue ou no esperma.
A utilização de corticoterapia foi, durante muito tempo, aconselhada. Geralmente ela era feita na mulher, durante 7 a 15 dias, com início na segunda metade do ciclo menstrual, para que o efeito máximo coincidisse com a ovulação do ciclo seguinte. Com o advento das modernas técnicas de fertilização in vitro, a utilização de corticóides foi abandonada. De facto, as técnicas de preparação espermática na FIV anulam completamente a acção dos anticorpos, resolvendo o problema.
Tratamento da leucocitospermia
Considera-se que existe uma leucocitospermia significativa quando são contados mais de um milhão de leucócitos por mililitro de esperma. O significado da presença de neutrófilos, linfócitos ou macrófagos no esperma é muito duvidoso. A hipótese de ser devida a um processo infeccioso embate frequentemente com a constatação da inexistência de qualquer sintoma genital ou de qualquer crescimento na espermocultura.
A melhoria espontânea, sem qualquer terapêutica, acontece mas não seja a regra. Os anti-inflamatórios não esteróides, como a indometacina ou o naproxeno, têm alguma taxa de sucesso. A melhor terapêutica é, sem dúvida, a antibioterapia, que deve ser administrada aos dois cônjuges. Significativas taxas de êxito têm sido dessa maneira constatadas, embora a razão pela qual se obtém seja bastante controversa.
Geralmente utiliza-se doxiciclina, na dose de 100 mg de 12-12 horas, durante 15-21 dias. As sulfamidas não devem ser usadas pelo seu possível efeito espermatotóxico. Durante o tratamento deve ejacular-se pelo menos 3 vezes por semana, usando-se preservativo ou praticando-se a masturbação.
Tratamento da oligozoospermia idiopática
Existem situações de diminuição quantitativa dos padrões espermáticos em que não é detectada qualquer causa aparente, nomeadamente alterações endócrinas, doenças crónicas, níveis anormais de testosterona, FSH, LH e prolactina. Também não é detectado qualquer criptorquidia, varicocele, obstrução seminal ou infecção genital. São essas situações sem causa aparente, ou melhor dizendo, de oligozoospermia idiopática, que podem justificar o início de uma terapêutica inespecífica. O seu único objectivo é melhorar os padrões espermáticos, de uma forma bastante empírica, sem procurar resolver o desconhecido problema que os perturbou.
A terapêutica empírica da oligozoospermia idiopática pode ser hormonal ou não hormonal. Enquanto que o tratamento não hormonal, salvo raras excepções, tem poucas e mal fundadas bases de sustentação, existe algum fundamento para a utilização de uma terapêutica hormonal. Na verdade, é incontestável que o aumento do nível sérico das gonadotrofinas, com a consequente elevação dos níveis de androgénios nos testículos e epidídimos, pode favorecer a espermatogénese. É essa evidência que justifica a utilização de tratamentos hormonais inespecíficos em situações, também elas, inespecíficas.
Tratamento com anti-estrogénios
Uma das terapêuticas inespecíficas mais utilizadas é a administração de anti-estrogénios. Estes medicamentos actuam por bloqueio do efeito de retrocontrolo negativo sobre o hipotálamo e a hipófise por parte dos esteróides endógenos, o que faz aumentar os androgénios e as gonadotrofinas (FSH e LH) endógenas. Estas, por sua vez, vão aumentar a produção de testosterona, com a consequente provável melhoria da espermatogénese.
Os fármacos mais utilizados são o citrato de clomifeno (por via oral, com uma dose variável entre 25 e 50 mg por dia) e o citrato de tamoxifeno (via oral, entre 10 e 30 mg por dia). Apesar de um estudo randomizado, controlado e multicêntrico realizado pela OMS em 1994 ter revelado uma completa ausência de eficácia destes medicamentos, existem inúmeros trabalhos publicados que referem taxas de melhoria espermática de 20 a 50% e taxas de gestações entre 15 e 40%. Os efeitos secundários são mínimos, embora estejam descritos casos de hipertensão, aumento de peso e perturbações visuais. Aos 3 e 6 meses faz-se um espermograma e doseia-se o FSH e a testosterona. Se ao 6º mês o espermograma não registar melhoria, suspende-se o tratamento.
Tratamento com gonadotrofinas
A gonadotrofina coriónica humana (HCG) estimula as células de Leydig, aumentando a produção de testosterona e de estrogénios. O efeito é duplo: a testosterona vai melhorar a espermatogénese e os estrogénios diminuem o FSH. Como já vimos, é uma terapêutica especialmente indicada na terapêutica específica do hipogonadismo hipogonadotrófico. Contudo, a sua utilização empírica também tem sido tentada, com sucesso largamente publicado, especialmente se associada à administração de gonadotrofina menopausica humana (HMG). A dose utilizada é de 150-450 UI de HMG associada a 3.000-6.000 UI de HCG, duas vezes por semana, durante 12-16 semanas. Na verdade, a associação da HCG com a HMG parece provocar uma taxa de melhoria dos padrões espermáticos em cerca de 60% dos casos, com cerca de 35-40% de taxa de gravidez.
A FSH é indispensável para a manutenção de uma espermatogénese normal. Vários estudos parecem confirmar que ela interfere não só sobre as células de Sertoli, como directamente sobre a qualidade dos espermatozóides, nomeadamente produzindo melhorias estruturais da zona acrosómica e uma interacção ovocito/espermatozóide mais facilitada. Essa constatação teórica fez pensar numa possível utilização da FSH pura nos homens com maus padrões espermáticos, na presença de gonadotrofinas (FSH e LH) normais. O objectivo seria, assim e sobretudo, uma melhoria da capacidade fecundante espermática, independentemente de eventual melhoria de padrões quantitativos. Precisamente por esse motivo, a FSH pura é especialmente utilizada como tratamento coadjuvante das técnicas de reprodução assistida, incluindo a própria ICSI. A dose habitualmente utilizada é de 75-150 UI, 3 vezes por semana, durante 3-4 meses. Têm sido publicadas taxas de gravidez de cerca de 40-45%, o que é bastante elevado. O principal obstáculo a uma maior utilização da terapêutica tem sido o elevado custo da FSH, embora o aparecimento de formas sintéticas tenha tornado menos dispendiosas a sua aplicação.
