Tratamento da infertilidade de causa masculina

Tratamento com androgénios

A utilização directa de androgénios leva a uma hiperestimulação de todas as células testiculares, nomeadamente do epitélio germinativo, das células de Leydig e das células de Sertoli. É nesse princípio que se justifica a utilização dos androgénios na oligozoospermia idiopática.

A testosterona deve ser utilizada intramuscularmente numa dose baixa, no máximo 25 mg por semana, durante 3-4 meses. Utilizando valores maiores, a testosterona pode inibir produção de gonadotrofinas, determinando um agravamento da oligospermia. Contudo, após uma primeira fase de supressão da espermatogénese, a espermatogénese ressurge mais activa, cerca de 3-4 meses após a paragem da administração da testosterona. É esse efeito rebound que pode ser aproveitado. Esse tipo de terapêutica utiliza então doses maiores de testosterona, administrando-se geralmente 250 mg IM por semana, durante cerca de 10-12 semanas.

A utilização da mesterolona tem também sido tentada na oligozoospermia idiopática, administrada oralmente na dose de 50-75 mg por dia, durante 3 a 6 meses, com resultados muito semelhantes aos da testosterona intramuscular. Está especialmente indicada quando existe algum grau de insuficiência hepática que contra-indique o uso da testosterona, que é moderadamente hepatotóxica.

Tratamento com hormona do crescimento

A utilização de factores de crescimento tem sido utilizada nos últimos anos, com resultados animadores. Algumas publicações apontam para taxas de melhoria dos padrões espermáticos na ordem dos 30-40%. O elevado custo da terapêutica, tem sido o principal obstáculo a sua utilização prática.

Tratamento empírico não hormonal

Diversos tipos de medicação não hormonal foram tentados para melhorar os padrões espermáticos de uma oligozoospermia idiopática. Ao contrário das terapêuticas hormonais, a maioria nunca teve qualquer comprovada fundamentação para o seu uso. Actualmente estão praticamente todas abandonadas, já que os avanços das técnicas de reprodução assistida dificilmente permitem a sua tão empírica e, principalmente, tão falível utilização.

Foram utilizados, por exemplo, o ácido folínico, a pentoxilina, a indometacina, a arginina, o zinco, a kalicreína, o glutatião, o captopril, as prostaglandinas, etc..

Tratamento cirúrgico da infertilidade masculina

A utilização de cirurgia no tratamento da infertilidade de causa masculina é bastante específica, já que é apenas utilizada correntemente em três situações distintas: a) criptorquidia; b) varicocele; c) azoospermia obstrutiva.

A presença de criptorquidia uni ou bilateral exige sempre cirurgia, idealmente realizada antes dos dois ou três anos de idade. Numa idade em que não é possível realizar um espermograma, a cirurgia impõe-se pela enorme probabilidade de lesão progressiva das células germinativas testiculares. O objectivo da cirurgia é a colocação do testículo no interior da sua bolsa escrotal, garantindo-lhe as condições térmicas indispensáveis para a espermatogénese. O problema consiste em que muitos desses testículos criptorquídicos são displásicos, impedindo o restabelecimento da normal capacidade espermatogénica, apesar da cirurgia precoce.

No caso do varicocele, como a patologia se evidencia quase sempre na adolescência ou na jovem adultícea, é possível realizar um espermograma e ter a confirmação da eventual presença de uma alteração espermática. Isso é especialmente importante porque nem todos os varicoceles determinam subfertilidade, nem sequer existe uma relação directa entre o grau de varicocele e o grau de oligoastenospermia. Quando existem alterações, a cirurgia deve ser realizada. É importante que ela seja feita a mais cedo possível, pois os resultados são melhores quanto mais jovem é o homem.

A azoospermia obstrutiva é uma indicação muito especial para cirurgia. A obstrução é quase sempre bilateral, pois quando é unilateral geralmente não existe azoospermia. A sua causa pode ser variada: genética, embrionária, infecciosa ou traumática. O nível da obstrução é também variado, podendo residir na rete testis, nos cones eferentes, no epidídimo, nos canais deferentes ou nos canais ejaculadores. A cirurgia pretende reconstruir a continuidade da via espermática, resolvendo ou ultrapassando os locais de obstrução.

Basicamente as duas cirurgias reconstrutivas mais utilizadas e com maior taxa de sucesso são a epididimo-vasostomia e a deferento-deferentostomia. É indispensável o recurso a lupa ou a microscópio. As cirurgias, demoradas e minuciosas, têm um pós-operatório simples, com complicações muito raras. A taxa de sucesso da permeabilização atinge 60 a 75%, embora a taxa de gravidezes raramente ultrapasse os 40%. A grande vantagem da cirurgia de repermeabilização da via espermática é ser fácil, relativamente inóqua e, principalmente, poupar a mulher a uma série de manipulações, intervenções e tratamentos, permitindo-lhe ter uma fertilização e gravidez normais.

A injecção intracitoplasmática de espermatozóide

A permanente questão que, hoje em dia, se coloca a todos os tratamentos não etiológicos da infertilidade de causa masculina, sejam eles médicos ou cirúrgicos, é se eles serão mesmo necessários. Na verdade, a ICSI pode ser uma alternativa muito eficaz às terapêuticas empíricas da oligoastenoespermia e à repermeabilização cirúrgica.

A ICSI é uma técnica de reprodução assistida que se destina essencialmente a resolver causas masculinas de infertilidade. Em teoria, a sua única limitação é a inexistência de espermatozóides com capacidade fecundante. Se existirem alguns, mesmo com baixa vitalidade e em pequena quantidade, é possível injectá-los directamente no interior do citoplasma de um óvulo e conseguir o início do desenvolvimento embrionário. Ou seja, em teoria, é o tratamento “definitivo” da oligoastenoespermia grave.

Infelizmente a prática não é tão optimista. As mais elevadas taxa de sucesso não ultrapassam 30 a 45%. É também uma técnica dispendiosa, de difícil aprendizagem, que induz sofrimento e morbilidade na mulher, que leva frequentemente a gravidezes múltiplas. Mas indubitavelmente é uma técnica que permite obter resultados onde antes não existia qualquer solução.

A ICSI obriga à prévia recuperação dos espermatozóides. Essa manobra pode ser feita por diversas técnicas: a) percutaneamente, por aspiração testicular (TESA); b) percutaneamente, por aspiração epididimária (PESA); c) através de cirurgia, por extracção testicular de espermatozóides (TESE); d) através de cirurgia, por micro-aspiração espermática epididimária (MESA). Em todas as técnicas as complicações são mínimas havendo, nas azoospermias obstrutivas, uma taxa de recuperação de espermatozóides entre 60 a 90%.

Bibliografia recomendada

Bain, J; Schill, WB; Schartstein, L: Treatment of male infertility, pp. 71-84. Springer. Berlin, 1982.

Fernandez, JM: Tratamiento medico de la infertilidad masculina. Em VII Curso básico de Andrologia, pp.143-155. Ed. Hospital Regional Universitario Infanta Cristina. Badajoz, 1996.

Goldstein, M; Pryor, JL; Chefegel, PN: Evaluation and management of the infertility male: what´s new and what´s important. Course 9622. Annual Meeting of American Urological Association. Orlando, 1966.

Mestre, JF: Tratamiente hormonal de la infertilidad masculina. Em Prática andrológica. Cap. 32, pp. 274-281. Ed. Masson-Salvat Medicina. Barcelona, 1993.

Sigman, M; Vance, ML: Medical treatment of idiopatic infertility. Urol Clin North Am, 14: 459-469. Boston, 1987.