Andropausa
A esperança média de vida aumentou dramaticamente no último século, com a inevitável consequência do envelhecimento das populações. De facto, entre 2000 e 2050, a proporção da população com idade acima dos 60 e 80 anos vai, respectivamente, duplicar e quadruplicar. Desta forma, o número de doentes idosos na prática clínica diária vai aumentar inexoravelmente. Este facto é particularmente relevante para a clínica urológica, dado que esta se ocupa maioritariamente deste grupo populacional. Os problemas de saúde relacionados à idade, incluindo a perda gradual da função testicular no homem após a meia-idade, têm vindo a ser progressivamente discutidos no seio da comunidade médica.
No homem, contudo, as alterações do funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-testículo revelam uma enorme variabilidade individual. Estas alterações são conhecidas por «andropausa» e, ao contrário da menopausa, lidar com esta situação implica a intuição do conceito de hipogonadismo relativo. De facto, o termo andropausa continua envolvido em grande polémica. Devido às diferenças com a menopausa, muitos autores não aceitam este rótulo, preferindo utilizar termos como deficiência androgénica no homem idoso (ADAM), deficiência androgénica parcial no homem idoso (PADAM), deficiência endócrina parcial no homem idoso (PEDAM), hipogonadismo de início tardio (LOH), menopausa masculina, entre outros.
Em 1998 foi criada a «International Society for The Study of The Aging Male – ISSAM», e que recomenda actualmente a seguinte definição: síndrome clínica e bioquímica associada ao envelhecimento e caracterizada por uma deficiência de androgénios plasmáticos com ou sem uma diminuição na sensibilidade genómica aos androgénios.
A etiologia desta deficiência androgénica está intimamente relacionada à diminuição do número de células de Leydig funcionantes com o avançar da idade, bem como a alterações do complexo funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-testículo que revelam uma deficiente resposta da produção de LH em resposta a um status hipoandrogénico. Factores hereditários e dietéticos, nomeadamente, a obesidade, stress, depressão, doenças crónicas como a diabetes, doença da artéria coronária, insuficiência renal crónica e ainda o consumo de álcool e tabaco estão ainda directamente envolvidos nas alterações das concentrações plasmáticas de testosterona observadas no envelhecimento.
Uma das formas desenvolvidas para reconhecer os sintomas da andropausa, permitindo uma orientação clínica adequada caso a caso, consiste na administração de questionários na anamnese. Um dos mais utilizados é a «St. Louis University Screening Checklist for Low Testosterone Syndrome» e que consiste nas seguintes dez questões:
1. Tem diminuição da libido?
2. Tem perdido energia?
3. Tem perdido capacidade física?
4. Perdeu peso?
5. Tem notado diminuição do prazer de viver?
6. Tem andado triste e/ou irritado?
7. As suas erecções são menos rígidas?
8. Notou deterioração da sua capacidade para praticar desporto?
9. Tem tido vontade de dormir após o jantar?
10. Notou uma deterioração da sua capacidade de trabalho?
Uma resposta positiva às questões 1.ª ou 7.ª ou a três das outras questões sugere uma deficiência de testosterona que tem de ser comprovada bioquimicamente antes de estarmos perante um problema clínico.
No que diz respeito às manifestações clínicas, dispomos de uma constelação variada de queixas progressivas e insidiosas que necessitam de uma valorização acima de tudo baseada no bom senso e na história global do doente bem como no seu contexto social, profissional, psicológico e cultural.
Destacam-se:
• Disfunção sexual:
– diminuição da libido, qualidade da erecção e erecções nocturnas.
• Diminuição da força e massa muscular.
• Osteoporose.
• Alterações da distribuição pilosa.
• Distribuição do tecido adiposo:
– aumento da gordura visceral.
• Distúrbios do sono e humor:
– diminuição da capacidade intelectual e orientação espacial.
• Depressão e fadiga.
Múltiplos estudos recentes têm procurado esclarecer os riscos e benefícios da terapêutica hormonal de suplementação androgénica em situações de «andropausa».
Quem tratar?
A terapêutica de suplementação androgénica está indicada em:
1 – Manifestações clínicas suportadas por diagnóstico bioquímico
2 – Quando a bioquímica for «borderline», a clínica deve decidir.
No contexto do tratamento da disfunção eréctil, não devemos esquecer que esta tem múltiplos factores de risco que não são resolvidos com suplementação androgénica. Podemos efectuar um ciclo de tratamento androgénico durante seis meses. Este intervalo de tempo é necessário para diferenciar os verdadeiros benefícios do efeito placebo. A continuação do tratamento vai depender da resposta clínica. É importante lembrar que os efeitos androgénicos na densidade óssea e massa muscular podem demorar anos a manifestar-se.
Em geral, parece existir um benefício da suplementação com testosterona na esfera sexual, física e psicológica do homem idoso, mas apenas quando este apresenta concentrações de testosterona diminuídas. Os riscos potenciais da terapêutica de suplementação androgénica são: ginecomastia, retenção de fluidos, agravamento da apneia do sono, policitemia, aceleração da progressão de HBP e/ou cancro da próstata e provável aumento do risco de doença cardiovascular.
É sempre importante lembrar que a administração de testosterona conduz a uma elevação dos níveis séricos de PSA, bem como a um aumento do volume prostático, sem no entanto exceder, em geral, os valores médios ajustados ao grupo etário. Esta terapêutica está absolutamente contra-indicada em doentes com cancro da próstata, o que implica um despiste adequado desta patologia previamente a qualquer tipo de terapêutica androgénica.
Dr. Pedro A. Vendeira
Assistente Hospitalar de Urologia – Hospital S. João. Professor Auxiliar da Faculdade
de Medicina do Porto
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