Optimização do Tratamento da Doença Cardiovascular
As terapêuticas hipolipemiantes, e em parti-cular as estatinas, são muito eficazes na redução do colesterol-LDL, mas apresentam efeitos variá-veis sobre o colesterol-HDL. A pravastatina e a simvastatina aumentam as HDL em cerca de 4%, a atorvastatina tem um efeito neutro e a fluvas-tatina apresenta o maior impacto em termos de aumento dos níveis das HDL, sendo esse aumento de cerca de 10%.
No estudo PROBE, efectuado numa população de 100 doentes com diabetes tipo 2 e níveis bai-xos de colesterol-HDL, comparou-se o impacto sobre o perfil lipídico do tra-tamento durante 12 semanas com fluvastatina 80 mg/dia versus a atorvastatina 20 mg/dia. Não se verificaram diferenças significativas na redução do colesterol-LDL, mas os doentes tratados com fluvastatina apresentaram uma subida de 12% nos níveis de colesterol-HDL em comparação com um efeito neutro da atorvastatina. No final do estudo, cerca de 1/3 dos doentes tratados com fluvastatina tinham níveis de HDL superiores a 50 mg/dl.
Relativamente às recomendações dos níveis lipídicos nos doentes diabéticos com ou sem DC, o que se pretende é que os níveis de colesterol-LDL fiquem abaixo de 100 mg/dl, tal como acontece no caso dos doentes que têm antecedentes de DC. Para o colesterol-HDL pretendem-se níveis superiores a 40 mg/dl nos homens e superiores a 50 mg/dl nas mulheres. Os triglicéridos devem situar-se abaixo dos 150 mg/dl.
As estatinas apresentam também efeitos pleiotrópicos, sobre parâmetros que influenciam a génese e o desenvolvimento da doença aterotrombótica e que incluem a disfunção endotelial, a doença inflamatória sistémica e o potencial trombogénico. No que diz respeito à disfunção endotelial, as estatinas actuam em numerosos pontos das vias metabólicas do óxido nítrico (NO), levando ao aumento da sua disponibilidade.
A terapêutica com fluvastatina aumenta os níveis de NO e reduz a disfunção endotelial avaliada por testes não invasivos, como o teste da hiperemia após oclusão do fluxo braquial. Numerosos marcadores inflamatórios como a proteína C reactiva, têm sido identificados como potentes preditores da doença CV.
O tratamento com a fluvastatina permite reduzir significativamente os níveis de proteína C reactiva e de interleucinas directamente relacionadas com a doença inflamatória. A trombogénese é outro importante factor para o aparecimento das manifestações clínicas da doença aterosclerótica. Num estudo efectuado com a fluvastatina, evidenciou-se que há uma redução estatisticamente significativa da P-selectina, contrariamente ao que sucede com o placebo. Também há uma redução significativa do factor activador das plaquetas com a fluvastatina comparativamente ao placebo.
Além da intervenção sobre a dislipidemia, o controlo glucometabólico tem um papel importante na redução do risco CV. Nos doentes diabéticos em que se obtém um rigoroso controlo glicémico verifica-se uma redução das manifestações clínicas rela-cionadas com a microangiopatia e com a doença macrovascular. Nos estudos DCCT, de Kumamoto e no UKPDS, demonstrou-se que a redução dos níveis de HbA1c para o valor alvo ideal de 7%, se associava a reduções significativas de retinopatia, nefropatia, neuropatia e da doença CV. Outras intervenções terapêuticas com benefício potencial incluem o bloqueio do sistema renina-angiotensina, que diminui a progressão na cascata patogénica «resistência à insulina/intolerância à glucose/diabetes» e a utilização de fármacos agonistas dos receptores PPAR da membrana nuclear (glitazonas, antagonistas dos receptores da angio-tensina II e fibratos), que aumentam a produção de receptores para a insulina e de proteínas efectoras responsáveis pelo aumento das HDL.
Em conclusão, a DM deve ser abordada como uma entidade de risco elevado para o desenvolvimento de complicações CV. Nos doentes diabéticos as estatinas desempenham um papel fulcral na redução do risco CV, sendo a fluvastatina a que mostrou maior benefício na redução de risco. Para este facto contribui o seu papel positivo sobre as HDL e os numerosos efeitos pleiotrópicos que apresenta.
