Além dos medicamentos sintomáticos e modificadores da doença clássicos (DMARD = “disease modifying agents in the rheumatic diseases” – medicamentos modificadores da doença nas doenças reumáticas), outros medicamentos podem precisar de ser utilizados no tratamento da artrite reumatóide (AR): estaremos então a falar dos agentes biológicos.
Os medicamentos biológicos, têm um desenvolvimento recente: foram introduzidos há pouco mais de uma década, tendo chegado ao uso mais acessível dos doentes portugueses apenas através de despachos do actual Governo da Nação, em vigor desde 2007.
Esta medida permite a sua prescrição e dispensa ao nível das farmácias hospitalares, com uma comparticipação de cem por cento, desde que cumpridas as regras de utilização elaboradas pela Sociedade Portuguesa de Reumatologia.
Estes aspectos são particularmente importantes relativamente a esta grupo particular de medicamentos, dado o preço muito elevado (cerca de 1000 euros por mês). Os potenciais efeitos secundários, embora raros, podem ser muito graves.
Entenda-se que os efeitos secundários não servem para o tratamento da doença e podem mesmo provocar outras alterações de saúde do doente, ou colocar em risco a vida.
Estes medicamentos só devem ser utilizados após o doente com AR ter sido submetido a um tratamento durante três ou mais meses com metotrexato, na dose de 20mg/dia, ou, na sua impossibilidade por efeitos secundários, após a utilização de outros medicamentos modificadores da doença (“DMARD”) por período equivalente.
Antes do aparecimento e disponibilização dos agentes biológicos, o metotrexato (MTX), medicamento muito eficaz e rentável (não só é muito útil, como tem custo bastante baixo), constituía quase praticamente última alternativa ao tratamento da AR.
Na falência do tratamento utilizavam-se associações de medicamentos, como o MTX, associado a sulfassalazina, e os anti-maláricos, ou citostáticos, como a azatioprina, o clorambucil ou a ciclofosfamida, todos eles com um potencial de efeitos adversos muito superior e eficácias nem sempre relevantes.
Engenharia genética
Os agentes biológicos são medicamentos desenvolvidos a partir de conhecimentos básicos sobre a forma como se perpetua o processo inflamatório nestas doenças reumáticas inflamatórias crónicas.
Neste caso, a AR constitui o exemplo mais comum. Identificadas as moléculas ou as células do nosso organismo que têm um papel mais relevante na manutenção da actividade da AR, foram concebidas formas de os bloquear através de medicamentos produzidos com recurso a técnicas de engenharia genética.
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Muitos deles são produzidos por uma bactéria muito comum no intestino humano, e que causa frequentemente infecções urinárias – a Escherichia coli ou colibacilo -, através da introdução de genes que a levam à produção das substâncias pretendidas e que depois são extraídas e purificadas, antes de injectadas nos doentes.
Neste momento estão aprovados para utilização no espaço europeu três medicamentos com acção anti-TNF alfa. Todos estes medicamentos devem ser utilizados apenas após tentativa de tratamento com MTX e com insuficiência deste em resolver todos os problemas causados pela AR.
Todos eles são muito mais eficazes quando associados ao MTX do que utilizados isoladamente, portanto a utilização destes novos medicamentos não dispensa o uso concomitante do MTX. Outra característica comum a todos estes medicamentos é a de diminuírem as defesas do organismo em relação às infecções.
Por este motivo, nenhum doente com infecção activa deve ser iniciado nestes tratamentos e a infecção pelo bacilo da tuberculose deve ser cuidadosamente excluída antes de se iniciar qualquer destes medicamentos.
No mínimo, ser efectuada uma radiografia do tórax e uma prova de Mantoux, que nos dirá se o doente teve ou não contacto com o bacilo da tuberculose. Tal situação pode acontecer sem que o doente se aperceba de nada.
No caso de tal ter acontecido, dizemos que existe uma “tuberculose latente” ou sem sintomas, e o doente deve ser tratado durante o mínimo de seis meses com medicamentos contra a tuberculose, podendo iniciar o agente anti-TNF um mês após estar a tomar os antibióticos contra a tuberculose.
Após o início destes tratamentos, o doente deve saber que precisa de uma avaliação médica cuidadosa, sempre que surjam quaisquer suspeitas de infecção, nomeadamente febre, tosse, falta de forças, falta de apetite, ardor ou dificuldade ao urinar, diarreias, infecções na pele, abcessos dentários, ou outras.
Durante o tratamento, caso se confirme a existência, pode precisar de ser suspenso o agente biológico. Se for necessário efectuar uma cirurgia também deve ser suspenso o agente biológico, pelo risco de infecção que estes procedimentos sempre acarretam.
Todos estes medicamentos são administrados através de injecção. Três deles por injecção subcutânea, que pode e deve ser auto-administrada pelo doente. Estes medicamentos proporcionam uma maior independência e mobilidade do doente. Os restantes são administrados por injecção endovenosa.
Papel dos medicamentos biológicos
– Constituem um valioso recurso para o adequado tratamento da AR e de outras doenças, como a Artrite Psoriásica, a Espondilite Anquilosante, as Artrites Idiopáticas Juvenis, a Psoríase em placas e as Doenças Inflamatórias do intestino;
– São medicamentos de elevado custo e que exigem cuidados acrescidos – tanto por parte dos médicos, como por parte dos doentes – na vigilância cuidadosa dos seus efeitos terapêuticos e dos seus efeitos adversos;
– Só devem ser iniciados em casos de diagnóstico bem efectuado e após um período de tratamento com as terapêuticas clássicas mais eficazes;
– Exigem, da parte do médico, conhecimentos e experiência relativos à doença e aos medicamentos;
– Exigem, da parte do doente, o cumprimento rigoroso das formas de administrar o medicamento e uma boa relação com o reumatologista assistente, que lhe permita recorrer a ele directamente sempre que tiver alguma dúvida sobre o seu estado de saúde.
Dr. J. A. Melo Gomes,
Presidente da Liga Portuguesa Contra as Doenças Reumáticas (LPCDR)
Jornal do Centro de Saúde
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