A incidência anual de Morte Súbita Cardíaca (MSC) em atletas jovens é baixa, sendo estimada em 1: 200.000 nos EUA e 1: 100 000 na Europa (Itália). Nos atletas com idade superior a 35 anos, a incidência anual situa-se entre 1:15.000 e 1:50.000. Em Portugal, estima-se que ocorram 250 mortes súbitas por ano em praticantes desportivos.
Os atletas são considerados pela sociedade como um grupo especial de indivíduos, aparentemente invulneráveis e com capacidades físicas extraordinárias. Por esse motivo, qualquer evento cardiovascular em atletas, sobretudo em atletas de elite, tem um enorme impacto mediático nos meios desportivos, nos profissionais de saúde e no público em geral. A MSC em atletas tem um enorme impacto mediático, emocional e social nos meios desportivos, nos profissionais de saúde e no público em geral. Tais acontecimentos têm adquirido uma enorme dimensão dado ao efeito multiplicador imprimido pelos media.
As causas de morte súbita são variadas e dependem da idade
As causas de MSC variam também com a idade do atleta. Naqueles com idade superior a 35 anos a principal causa é a doença arterial coronária aterosclerótica (80%), que corresponde à formação de placas de gordura (ateromas) nas paredes das artérias do coração e pode desencadear o enfarte agudo do miocárdio. Tal situação, além de provocar a morte do músculo cardíaco pode originar arritmias ventriculares fatais.
As causas de MSC nos atletas com idade inferior a 35 anos devem-se frequentemente a outras anomalias cardíacas estruturais. Em muitos casos essas anomalias não são reconhecidas previamente.
A maioria dos casos de morte súbita cardíaca (MSC) resulta de arritmias malignas como a taquicardia ventricular e a fibrilhação ventricular.
Durante a actividade competitiva, o stress físico, cardiovascular e emocional estão associados ao aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e das necessidades do consumo do oxigénio pelos músculos e coração podem desempenhar o papel de um “gatilho” para um evento arrítmico fatal. No entanto, a maioria das arritmias observadas em atletas e na população em geral é de natureza benigna e compatível com a prática de exercício.
Nos registos em atletas americanos, a miocardiopatia hipertrófica, uma doença do músculo do coração, constitui a principal causa nesta faixa etária, correspondendo a mais de um terço dos casos. Trata-se de uma patologia cardíaca genética relativamente frequente (incidência de 1:500), caracterizada por uma hipertrofia ou espessamento do músculo cardíaco, com uma arquitectura desorganizada e zonas de fibrose (cicatrizes).
A morte nesta doença geralmente ocorre durante o esforço físico e resulta da instabilidade eléctrica do músculo cardíaco que desencadeia taquiarritmias ventriculares fatais. Nas causas que se seguem estão as anomalias congénitas das artérias coronárias e a doença coronária aterosclerótica prematura, causa mais frequente num estudo em recrutas militares americanos. Nos registos Italianos (região de Veneto) a causa mais frequente é outra doença do músculo cardíaco, a miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito.
As diferenças entre países ou regiões têm a ver com diferenças das populações estudadas, eventuais diferenças genéticas e diferentes métodos de rastreio médico pré-competição. Existem outras causas como as doenças das válvulas cardíacas (estenose aórtica e prolapso da válvula mitral), doenças da artéria aorta, miocardites por infecções provocadas por vírus (desaconselhando competição em desportistas com viroses e febre) e embolias pulmonares (coágulos com origem nas veias dos membros inferiores após cirurgias ortopédicas, tromboflebites e outras).
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O diagnóstico nem sempre é possível em vida… Ou na autópsia!
A doença subjacente pode ser difícil de diagnosticar em vida pelos métodos de rastreio convencionais. No entanto em Itália, em Portugal e nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia é obrigatória ou recomendada a realização do electrocardiograma, ao contrário do que se passa nos Estados Unidos. Este exame para ser devidamente aproveitado nas suas potencialidades deve ser lido por peritos, distinguindo alterações benignas e habituais em atletas, das alterações indiciadoras de doença cardíaca.
Variando conforme as séries, cerca de 3% a 30% dos jovens atletas vítimas de MSC, apresentam um coração estruturalmente normal, sem uma causa definida de morte na autópsia. Tais mortes poderão resultar de anomalias eléctricas do coração que predispõem a arritmias cardíacas malignas como as Síndromes de Wolf-Parkinson-White, do QT longo, do QT curto, e de Brugada, e a Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica, situações e nomes técnicos que exemplificam o grau de complexidade dos diagnósticos possíveis, associadas a anomalias dos canais do sódio, do potássio e do cálcio nas células e com características de transmissão genética (canalopatias).
Uma causa rara de MSC sem qualquer anomalia cardíaca identificável é o Commotio Cordis, na qual a morte é provocada por um traumatismo não penetrante na caixa torácica, por exemplo com bola de basebol, disco ou bola de hockey, atingindo o coração num período vulnerável de milésimos de segundo (é preciso ter azar!), desencadeando uma arritmia que pode ser fatal.
Há que pensar nas causas externas e substâncias perigosas…
Não devem ser esquecidas causas externas como a prática desportiva em condições extremas de altitude, de frio ou de calor, de humidade e profundidade (mergulho), que devem ser prevenidas por regras de segurança e cumprimento das normas médicas. A desidratação, ou ao contrário a sobre-hidratação, e o sobretreino com desrespeito pelos limites das capacidades físicas podem ocasionar situações clínicas graves e eventualmente fatais, mesmo em indivíduos saudáveis. Nas causas externas convém lembrar o uso de substâncias ilícitas como as anfetaminas, os esteróides anabolizantes, a eritropoitina e substâncias aparentadas, a cocaína e muitas outras, usadas com substância dopantes ou drogas recreativas e que estão implicadas em casos de morte por arritmias ou fenómenos de trombose.
Importância do exame médico – desportivo
O exame médico – desportivo-, através da história clínica pessoal e familiar, do exame físico e do electrocardiograma, permitem identificar muitos, mas não todos, os atletas com risco potencial de morte súbita, ou com situações que aconselham a proibição ou restrição de actividade competitiva e de prática de exercício.
Nas situações de risco identificado ou suspeitas de risco tem de recorrer-se a métodos de investigação adicional. São exemplos o ecocardiograma, registos prolongados do electrocardiograma como o Holter e registo de eventos, as provas de esforço, ressonância magnética, tomografia computorizada, estudo electrofisiológico, cateterismo cardíaco e o estudo genético. Estes exames, alguns muito sofisticados, são complexos, dispendiosos e têm sempre um papel auxiliar da clínica, não dando sempre resultados “milagrosos”.
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Não são para aplicar indiscriminadamente e devem ser ajustados à indicação de cada caso concreto.
Esta investigação adicional é necessária quando são identificados: 1) sintomas induzidos pelo esforço como a síncope (desmaio), palpitações/ taquicardias, dores torácicas suspeitas ou dispneia (falta de ar) 2) alterações electrocardiográficas suspeitas ou claramente patológicas 3) factores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial, dislipidémia (colesterol elevado), diabetes, tabagismo 4) história de morte súbita prematura em familiares próximos.
Mesmo com a enorme evolução nos exames de diagnóstico na área da Cardiologia e Medicina Desportiva, a identificação dos atletas em risco de MSC na ausência de qualquer anomalia estrutural do coração, constitui um desafio para os profissionais de saúde.
O exercício físico intenso, de competição ou não, profissional ou não, induz alterações físiológicas e estruturais do coração, com bradicardia e outras alterações do ritmo e da condução eléctrica (bloqueios de baixo grau), a dilatação ligeira das cavidades cardíacas e a hipertrofia ventricular fisiológica, condição benigna designada “Coração do Atleta”.
As fronteiras entre o coração de atleta e do coração com doença, do normal e do patológico, nem sempre são fáceis de desenhar. Para além dos exames referidos, por vezes, é necessária a abstinência de prática de exercício durante alguns meses para avaliar da reversibilidade das alterações.
Os equipamentos e dispositivos que podem salvar vidas
Situações de paragem cardíaca por arritmias potencialmente fatais (fibrilhação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) vão continuar a acontecer durante o exercício, ou após o exercício, embora possam também acontecer sem relação com o exercício. Nessas ocasiões, o único tratamento eficaz é o suporte básico de vida e o choque de desfibrilhação eléctrica, cuja eficácia decresce em 10% por cada minuto que passa, e, portanto, deverá ser aplicado nos primeiros 6 minutos após a paragem.
Os recintos e eventos desportivos devem ter desfibrilhadores automáticos externos (DAE) disponíveis para ocorrer a emergências deste tipo em atletas ou espectadores. Estes equipamentos são de utilização simples e segura, podendo ser usados por leigos (não médicos) em muitos países que dispõem de equipamentos deste tipo em locais públicos (aeroportos, estações de comboio, centros comerciais). Em Portugal também já vão sendo usados e existem casos de sucesso documentados.
Em determinadas situações é possível tratar a anomalia eléctrica que causa a arritmia por terapêuticas de ablação, permitindo que após reavaliação e confirmação do sucesso terapêutico os atletas voltem à competição. Noutros casos poderão ser tratados com dispositivos como os pacemakers e ficarem aptos para alguns tipos de desporto, mas não desportos de contacto.
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Já os sobreviventes de MSC por reanimação com sucesso, excluída uma causa reversível evidente (alterações electrolíticas, metabólicas ou enfarte agudo do miocárdio) ou com patologia associada a risco de MSC, o tratamento mais eficaz é a implantação de um cardioversor-desfibrilhador (CDI), dispositivo capaz de terminar as arritmias malignas através da administração automática de um choque eléctrico. Nestes casos ficarão definitivamente inibidos de competição ou exercício intensos.
Exercício físico regular é … Saúde
Finalmente não devemos deixar de realçar os inúmeros benefícios para a saúde associados ao exercício físico regular na prevenção das doenças cardiovasculares, da obesidade, da diabetes, do cancro, da osteoporose, da depressão, e mesmo da morte prematura.
Assim, numa sociedade com hábitos cada vez mais sedentários, torna-se urgente incrementar o exercício físico regular na população em geral, de acordo com a idade, as capacidades individuais e as recomendações médicas. Os riscos do exercício de grande intensidade nos atletas podem ser minimizados, e não devem condicionar a prática de exercício regular da população em geral. O desporto tem um papel social importante na promoção do exercício entre os jovens e a população em geral.
Dr. Veloso Gomes |Director do Serviço de Cardiologia do Hospital de Faro, EPE e Especialista em Medicina Desportiva;
Dr. Rui Candeias |Cardiologista do Hospital de Faro, EPE;
Dr. Walter Santos |Cardiologista do Hospital de Faro, EPE
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