O conceito de cirurgia de ambulatório refere-se a uma intervenção cirúrgica programada, realizada sob AG, AR, ou A Local, que, embora habitualmente efectuada em regime de internamento, pode e deve ser realizada em instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais Legis Artis, em regime de admissão e alta do doente no mesmo dia.
A cirurgia de ambulatório reúne em si vantagens clínicas, económicas e sociais, permitindo proporcionar a um número cada vez maior de doentes externos ao hospital um tratamento cirúrgico personalizado, particularmente huma-nizado, com elevada segurança e qualidade, minimizando a incidência de infecção, diminuin-do o desconforto no pós-operatório e promo-vendo uma mais rápida integração social.
O desenvolvimento das técnicas anestésicas e de controlo da dor, bem como das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, proporcionando uma cada vez maior diferenciação dos procedimentos realizados, permite que 70% de todas as intervenções cirúrgicas programadas nos EUA e no Canadá sejam hoje efectuadas em regime de ambulatório.
A baixa incidência de complicações major associadas a este regime cirúrgico, resultado dos desenvolvimentos progressivos na área anestésico-cirúrgica, e da criteriosa selecção quer de procedimentos, quer de doentes, torna o sucesso da cirurgia ambulatória dependente de uma correcta e eficaz gestão da analgesia e da prevenção das NVPO.
A dor é mesmo a causa mais comum de adiamento da alta, de contacto com médico de família ou equipa da Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA) após a alta e de reinternamento hospitalar.
É a gestão da analgesia em cirurgia ambulatória o tema que vamos abordar.
A analgesia em CA:
o estado da arte
Apesar dos avanços da Medicina, estudos recentes referem uma incidência de dor mode-rada a severa após a alta em 21% dos doentes no Reino Unido e de 31 a 40% nos EUA, dor esta que pode permanecer até ao 7.º dia de pós-operatório.
Esta situação parece dever-se à relutância dos doentes em se queixarem de dor que consideram uma consequência inevitável da cirurgia (50% dos doentes preferem tolerar a dor e não a refe-rirem à equipa médica).
A dor é referida como um dos três maiores inconvenientes da CA.
A dor pós-operatória parece estar na origem de:
• Maior incidência de NVPO (++ crianças, mulheres jovens, idosos);
• Agravamento de patologia crónica existente (cardiopatia isquémica/HTA);
• Desconforto e sofrimento;
• Insónias;
• Atraso no retomar a actividade normal;
• Progressão para dor crónica (12%).
Planificando uma estratégia
analgésica
A dor é uma experiência pessoal em que não só é variável a resposta de cada indivíduo ao estímulo nociceptivo (aspectos fisiológicos, comportamentais, e culturais envolvidos), e ao contexto em que esse estímulo ocorre (campo de batalha, hospital), como é variável a resposta individual ao tratamento instituído.
Daqui resulta a necessidade de:
– Avaliar objectivamente a intensidade e a duração da dor – VAS e escala numérica de dor;
– Identificar os procedimentos que provocam dor mais intensa.
Assim, agruparam-se os procedimentos cirúrgicos de acordo com a dor esperada no pós-operatório:
• Dor ligeira:
– Circuncisão;
– Exérese de nódulo da mama;
– Cirurgia da mão;
– Biopsias musculares.
• Dor moderada:
– Cirurgia de fissuras;
– Cirurgia de fístulas;
– Cirurgia de varizes;
– Exérese de quistos sc;
– Hemorroidectomias;
– Biopsias testiculares;
– Cirurgia de hidrocele;
– Cranioplastias;
– Cirurgia de quisto tiroglosso;
– Cirurgia de quistos branquiais.
• Dor Severa:
– Hérnias discais lombares;
– CVL;
– Hérnias inguinais;
– Cirurgia de varicocele;
– Laqueação tub. lap.;
– Cirurgia do ombro;
– Cirurgia do cotovelo.
Só assim poderemos delinear uma estratégia analgésica correcta, personalizada, adequada à idade e ao estado físico do doente, bem como à cirurgia proposta, e que deve iniciar-se no pré-operatório (escolha da técnica cirúrgica, educação), envolver o peroperatório (técnica anestésica, analgesia balanceada, analgesia preemptiva, analgesia profiláctica), e continuar pelo pós-operatório.
Para um determinado doente, com um tipo específico de dor e neste regime cirúrgico, necessitamos saber qual o analgésico ou o tratamento que será mais eficaz, com menos efeitos secundários.
A existência de protocolos de analgesia, baseados em estudos sistemáticos de metanálise, obriga a uma uniformização na actuação médica e promove uma optimização da abordagem ao tratamento da dor, pelo que a sua implementação é mandatória.
Permite que os métodos mais eficazes sejam aplicados a todos os doentes, eliminando a variabilidade de interpretação e prática dos diferentes intervenientes.
O tempo em que se iniciava uma investigação sobre o tema com uma pesquisa bibliográfica e se terminava com o questionar do colega mais experiente, já faz parte do passado recente; a medicina baseada na evidência e os estudos de metanálise revolucionaram e implementaram uma nova prática médica.
A gestão da dor perioperatória em cirurgia ambulatória deve, assim, ser baseada na evidência e depende:
• Da idade e do estado físico do doente;
• Do conhecimento fisiopatológico da dor;
• Das características da dor associada a determinado processo cirúrgico;
• Da farmacologia dos diferentes analgésicos;
• Da necessidade dum recobro rápido não comprometendo a alta;
• Da falta de vigilância médica directa no domicílio (necessidade de uma analgesia que o doente possa gerir com eficácia e segu-rança, sem efeitos secundários).
Assim, uma estratégia analgésica correcta deverá ser personalizada, (adequada a este indivíduo, submetido a este procedimento cirúrgico), e multimodal ou balanceada (uso de mais que um fármaco ou grupo de fármacos, ou uso de mais que uma técnica analgésica, com o objectivo de controlar a dor com segurança e com menos efeitos acessórios, já que actuando a níveis diferentes, através de diversos mecanismos mas de forma sinérgica, poderemos reduzir as doses dos vários fármacos).
Pré-admissão – pré-operatório
• Educação do doente (Consulta de Cirurgia/Anestesia/Enfermagem):
– Na primeira abordagem do doente, para além de outras informações consideradas de interesse, deve ser prestada informação escrita e verbal de como irá ser abordada a dor peroperatória, qual a intensidade esperada, quais as medidas terapêuticas a instituir no pós-operatório, especialmente após a alta, e quando, como e onde ou a quem deve recorrer se necessário.
– Devem ser explicadas ao doente a escala de VAS ou a escala numérica de dor, para que, posteriormente, possamos quantificar a intensidade da dor, quer no período pós-operatório imediato, quer após a alta, no follow-up telefónico.
– Deve ser desmistificado o uso de opióides, quando necessário (medo dos efeitos secundá-rios e de adição).
Só assim diminuiremos a ansiedade pré-operatória, contribuindo para reduzir a intensidade da dor pós-operatória e aumentando o grau de satisfação do doente.
• Selecção de técnica cirúrgica menos dolorosa (critério do cirurgião).
Dia de admissão – peroperatório
A dor em cirurgia ambulatória é produzida pelo traumatismo cirúrgico, o qual vai desencadear a libertação de vários mediadores. Estes mediadores, ao serem libertados, em resposta ao traumatismo cirúrgico, desencadeiam não só um aumento da área de estimulação nociceptiva como um aumento da intensidade dessa própria estimulação (hiperalgesia primária).
Por outro lado, quando a intensidade dos estímulos atinge um determinado nível, desencadeia um estado de hiperexcitabilidade da espinal-me-dula, que promove uma amplificação, quer em intensidade quer em duração, da resposta medular a esses estímulos nociceptivos periféricos (hiperalgesia secundária). Este fenómeno justificaria a utilização da analgesia preemptiva, até porque, em determinadas condições, poderá conduzir ao estabelecimento de dor crónica.
Apesar do extenso estudo de metanálise de Moiniche e colaboradores, publicado em 2002, concluir da ineficácia da administração pré-operatória (preemptiva) de AINE, opióides ev, ketamina ev, anestésicos locais por bloq. ep. caudal e bloq. periférico, tornando este tipo de analgesia um facto controverso, um estudo mais recente de Kamming e Chung, de 2004, demons-trou que a administração de analgésicos não opióides, AINE, ketamina e anestésicos locais (AL), antes da incisão cirúrgica, reduz a dor pós-operatória e as necessidades analgésicas nas primeiras 24 h após a cirurgia.
Assim sendo, pensamos que a analgesia preemptiva, administrada antes do início da cirurgia, será a opção correcta.
Contudo, sempre que esta opção não seja viável, deveremos iniciar a terapêutica analgésica antes que a dor seja de grande intensidade de modo a atingirmos níveis séricos terapêuticos no recobro anestésico – analgesia profilática.
Por outro lado, e como já referimos, é aconselhável a instituição de protocolos de analgesia, já que só assim poderemos uniformizar e optimizar a abordagem da dor.
Estes protocolos devem orientar-nos na administração de analgésicos no pré, no intra, e no pós-operatório, consoante a idade e o estado físico do doente, e a dor esperada de acordo com os diferentes tipos de cirurgia, conforme referimos, anteriormente.
A selecção dos diferentes analgésicos baseia–se, ainda, no conhecimento dos seus diversos locais de acção, da sua potência relativa, e dos seus efeitos secundários.
Foi, então, idealizada uma escada analgésica à semelhança daquela proposta pela OMS para a dor crónica.
Escada terapêutica analgésica – dor aguda no pós-operatório.
Analgesia preemptiva
Hospital de Curry Cabral.
– Dor esp. ligeira – Paracetamol 1 g EV + Cetorolac 15 mg EV na indução anestésica.
– Dor esp. moderada ou intensa – Paracetamol 1 g EV + Cetorolac 30 mg EV na indução anestésica.
Intra-operatório
Técnica cirúrgica adequada (< trauma cirúrgico) – Tracção do cordão, ↑ pressão CO2, olivas para stripping muito grandes; – Processos bilaterais preferencialmente não operados em simultâneo; – Procedimentos bem e rapidamente executados (supervisão de internos). Na escolha da técnica anestésica (como em tudo na vida), julgo ser fundamental ter senso, adequar a técnica ao doente, à cirurgia e ao regime de ambulatório. Apenas alguns conselhos relacionados com a analgesia: • Midazolam, administrado numa dose não superior a 2 mg EV, não prolonga a recuperação pós-anestésica, tranquiliza estes doentes, muitas vezes não pré-medicados, contribuindo para reduzir a dor pós-operatória. • Como opióide recomenda-se a utilização de fármacos de curta duração de acção, fentanil (talvez proporcione melhor analgesia no pós-operatório), alfentanil, e remifentanil. Devemos ter especial cuidado com a dose a administrar dado o potencial emetizante destes fármacos (++ fentanil, dose < 3 g/kg). • A analgesia deverá, então, ser multimodal e não exclusivamente conseguida através da admi-nistração de opióides (AINES, se não forem contra-indicados, paracetamol e anestésicos locais, infiltração da ferida ope-ratória em pré-operatório ou antes do encerramento da mesma, bloqueio de nervos periféricos, instilação intracavitária (intraperitoneal ou intra-articular). • Os bloqueios periféricos (cateteres com AL administrados através de bombas infusoras) permitem uma óptima analgesia, algumas vezes ultrapassando as 72 h, com efeitos adversos reduzidos. O seu uso é limitado pela duração de acção dos diversos AL, pela área restrita que analgesiam, e pela janela terapêutica ser estreita. • Os bloqueios centrais proporcionam, do mesmo modo, óptima analgesia com franca redução da necessidade de opióides no pós-ope-ratório, podendo provocar complicações neurológicas raras mas geralmente graves (cefaleias, hematomas, infecção) e retenção urinária ocasionalmente responsável pelo protelar da alta. Serão técnicas a utilizar após avaliação criteriosa caso a caso. • A anestesia regional endovenosa permite intervenções cirúrgicas nos segmentos distais do membro superior, com efeitos secundários mínimos, não contribuindo, no entanto, para o controlo da dor pós-operatória. Pós-operatório imediato Recobro I O controlo eficaz da dor aguda pós-operatória exige, como já referimos, um planeamento, um protocolo baseado na evidência. Os múltiplos estudos efectuados permitem afirmar a necessidade de uma abordagem multimodal. O uso de vários métodos analgésicos, utilizando diversos fármacos (AL, opióides, AINE, paracetamol) que actuam a diversos níveis e por diversos mecanismos, de modo sinérgico, permite obter um melhor efeito analgésico, com diminuição das doses de cada fármaco e diminui-ção dos efeitos secundários indesejáveis, os quais, habitualmente, aumentam a morbilidade, atrasando a alta. A abordagem multimodal ou balanceada contribui, assim, para uma analgesia mais eficaz, com melhoria da relação custo-benefício e um retorno à actividade normal mais precoce. A estratégia analgésica (preemptiva e profilática) tem como objectivo a obtenção de níveis séricos terapêuticos no recobro anestésico. Sempre que este objectivo não é alcançado, a atitude analgésica protocolada propõe, sempre que o doente refira dor moderada ou intensa (VAS > 3), a administração EV de AINE ou de opióides, em baixa dose, de acordo com as necessidades.
Recobro II
O controlo eficaz da dor é, geralmente, um dos critérios de alta do recobro I, pelo que raramente é necessário a administração de analgésicos neste período de pós-operatório.
Contudo, sempre que indicado e de acordo com o protocolado, poderemos e deveremos administrar aos doentes os fármacos analgésicos aconselhados, geralmente AINE e paracetamol, preferencialmente, por via EV.
Após a alta
O doente submetido a cirurgia em regime de ambulatório, apesar de ficar acompanhado por um adulto responsável pelo menos nas primeiras 24 h de pós-operatório, não é directamente vigiado pela equipa de saúde da UCA a que recorreu, e convém não esquecer que a dor pós-operatória pode persistir por mais de sete dias.
De facto, os estudos disponíveis são unânimes ao recomendarem a todos os centros de cirurgia ambulatória, normas de actuação após alta do doente, e que consistem em:
• Elaboração de:
– Esquemas analgésicos protocolados de acordo com a intensidade de dor pós-operatória esperada após determinado tipo de intervenção cirúrgica(analgesia balanceada).
– Guias de tratamento, instruções por escrito de como tomar os medicamentos prescritos (dosagem, hora, duração), e os outros a que poderá recorrer se necessário.
– Informação de como, quando e onde poderá procurar apoio médico adequado.
• Follow-up do doente;
– Questionário normalizado efectuado por contacto telefónico, às 24 h de pós-operatório que permite:
– Avaliar se o doente compreendeu e está a cumprir as instruções que lhe foram dadas relacionadas com a analgesia;
– Avaliar a eficácia da medicação prescrita;
– Demonstrar o nosso cuidado, transmitindo ao doente a certeza do contínuo acompanhamento por parte do médico.
Também aqui e como já foi repetidamente referido, os fármacos são criteriosamente escolhidos dadas as suas características farmacológicas, de acordo com a idade e o estado físico do doente, e a intensidade da dor pós-operatória esperada.
Escada analgésica/dor aguda pós-operatória/cirurgia ambulatória
Opióides Clássicos
Tramadol ou Metamizol
Codeína ou Dextropropoxifeno
AINES
Paracetamol
Anestésicos Locais – AL (tópico, infilt., bloq.)
Futuro da cirurgia
de ambulatório
Num futuro próximo teremos disponíveis nos nossos hospitais, AINE inibidores específicos da COX-2, para administração endovenosa e oral. (Actualmente, a segurança do uso de alguns destes fármacos é controversa).
Assistiremos à constituição de equipas de saúde que efectuarão visitas domiciliárias aos doentes com mais patologia associada e/ou submetidos a procedimentos cirúrgicos mais dolorosos.
Tornaremos possível que um maior número de doentes e de tipos de intervenções possam ser incluídos neste regime cirúrgico. (Novas tecnologias que irão permitir a monitorização não invasiva de parâmetros clínicos que actualmente não o podem ser desse modo, novas técnicas anestésicas e fármacos analgésicos, novas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas).
Poderemos com segurança e sempre que adequado atingir o 3.º e último degrau da escada analgésica.
Recomendações finais
Para terminar, e sobretudo para aqueles que iniciam um programa de cirurgia de ambulatório, alguns conselhos pertinentes:
– Optemos por indicações baseadas na evidência, validadas por estudos de metanálise.
– Optemos por segurança e simplicidade.
– Avaliemos e registemos frequentemente a intensidade da dor.
– Acreditemos nos doentes, devemos prescrever analgésicos de acordo com as suas necessidades, permitamos que controlem a sua analgesia.
– Escolham-se os fármacos apropriados aos doentes e optemos pela via de administração adequada.
– Não esqueçamos os medicamentos para profilaxia ou tratamento dos efeitos secundários que possam ocorrer.
– Reconheçamos a importância de educar, de informar, de esclarecer, os doentes e a própria equipa da UCA.
– Façamos o follow-up dos doentes, avaliemos e se necessário alterem-se os protocolos existentes.
A cirurgia do ambulatório é um desafio para todos os intervenientes; hospitais, equipas de saúde das unidades, doentes, familiares, sociedade.
Todos, sem excepção, estamos envolvidos.
Representa uma mais-valia para todos, sobretudo para o doente, que vê o seu sofrimento minorado, que se sente acompanhado e protegido pela equipa de saúde e pelos seus familiares e amigos, e que mais precocemente reinicia a actividade normal.
Este período conturbado constitui, afinal, uma fase de consciencialização da importância da interajuda, da necessidade de vivermos em comunidade.
Domicílio – dor esperada
LIGEIRA
Paracetamol
1 g per os 8/8 h 3 dias
+/-
Ibuprofeno
400 mg per os 8/8 h 3 dias
MODERADA
Paracetamol
1 g per os 8/8 h 5 dias
+
Ibuprofeno
400 mg per os 8/8 h 3 dias
SEVERA
Paracetamol/codeína
2 cp per os 8/8 h 5 dias
+
Cetorolac
10 mg per os 6/6 h 3 dias
+
Paracetamol
1 g per os 8/8 h 6.º e 7.º dias
Dr. José Miguel Silva Pinto*
* Assistente Hospitalar Graduado
de Anestesiologia, Unidade de Cirurgia Ambulatória do Hospital de Curry Cabral
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