A enxaqueca é uma doença neurológica crónica caracterizada por episódios dolorosos e debilitantes de cefaleia. As crises de enxaqueca interferem com as actividades pessoais e profissionais dos indivíduos atingidos e determinam custos significativos para a sociedade devido aos dias de trabalho perdidos e à redução da produtividade.
Os indivíduos que sofrem de enxaqueca são obrigados a viver uma vida com restrições, preocupando-se em manter uma alimentação regular e adequada, evitando os factores conhecidos que despoletam as crises de enxaqueca, como a privação do sono, o stress, ruídos fortes, luzes brilhantes, álcool, chocolate, vinho tinto e alguma variedades de queijo.
Também têm de conviver com a incerteza de quando ocorrerá a crise seguinte e qual será a gravidade da mesma. Durante uma crise grave de enxaqueca, a incapacidade do doente é comparável à de um tetraplégico1. As complicações de uma crise de enxaqueca podem incluir graves alterações morfológicas no cérebro, que podem ser detectadas através de técnicas de ressonância magnética.
Estudos sugerem que a enxaqueca não é apenas uma doença crónica. Em alguns doentes, a doença apresenta uma natureza progressiva, com uma frequência e gravidade crescentes das crises. O reconhecimento dos factores desencadeantes das crises de enxaqueca pode contribuir para que os doentes adoptem mudanças no seu estilo de vida que ajudem a minimizar a frequência das mesmas.
O reconhecimento das doenças coexistentes pode ajudar os médicos a desenvolverem regimes terapêuticos individualizados que tratem também as múltiplas doenças subjacentes. Esta abordagem abrangente para a prevenção ou tratamento agudo dos sintomas da enxaqueca, pode incluir tanto medidas não-farmacológicas, como farmacológicas.
PREVALÊNCIA E IMPACTO
Nos Estados Unidos da América a prevalência anual da enxaqueca foi calculada em aproximadamente 18 por cento para as mulheres e em 6 por cento para os homens2.
Num estudo efectuado no Reino Unido, a incidência global em crianças (entre os 3 e os 11 anos) foi de 4%3. A prevalência da enxaqueca aumenta durante a adolescência e a idade adulta e atinge o pico aproximadamente aos 45 anos, declinando daí em diante2. Algumas crianças desenvolvem enxaqueca no início da adolescência e têm uma prevalência desproporcional das mulheres2. Esta prevalência mais acentuada nas mulheres está, em parte, relacionada com as alterações hormonais associadas com os ciclos menstruais. Cerca de 60 por cento das crises que ocorrem em mulheres com enxaqueca estão relacionadas com os seus períodos menstruais4.
A enxaqueca está associada a efeitos múltiplos nos indivíduos afectados. Enquanto a crise, por si mesma, se caracteriza por uma cefaleia intensa, por náuseas e vómitos, assim como fotofobia (intolerância à luz) ou fonofobia (intolerância ao ruído), a enxaqueca também exerce um impacto negativo entre as crises, contribuindo para uma redução da qualidade de vida e da produtividade dos doentes5.
De acordo com um inquérito internacional, em 2001, os doentes que sofrem de enxaqueca perdem praticamente um dia de trabalho por mês devido ao absentismo associado à doença, e entre 17 a 24 dias por ano devido à combinação entre o absentismo e a perda de produtividade.
As cefaleias provocadas pela enxaqueca também estão associadas com três a quatro consultas médicas, consultas de urgência ou hospitalizações, por ano e por doente.
Outros inquéritos conduzidos nos EUA6,7 concluíram que a enxaqueca está relacionada com:
• Custos sociais indirectos de 13 mil milhões de dólares (8 mil milhões em dias de trabalho perdidos e 5 mil milhões em perda de produtividade);
• Cinco a seis dias pedidos por ano entre os doentes mais atingidos;
• Incapacidade funcional em 91 por cento dos doentes;
• Perda de oportunidades de tempo passado com a família ou de participar em actividades sociais em 59 por cento dos doentes.
FACTORES GENÉTICOS
Actualmente sabe-se que as crises de enxaqueca podem ser precipitadas tanto por factores genéticos, como por factores ambientais.
Enquanto que os factores externos podem ser relativamente bem conhecidos, a responsabilidade dos factores genéticos bem como a forma como estes podem contribuir para a hiper-excitabilidade neuronal, estão apenas a começar a ser identificados.
As investigações sobre a ocorrência familiar de enxaqueca sugerem que algumas formas de doença podem ter um componente hereditário. Um estudo conduzido por Russel e Olesen concluiu que os familiares em primeiro grau dos indivíduos investigados, com enxaqueca com aura, apresentavam um risco aproximadamente quatro vezes mais elevado de virem a sofrer também de enxaqueca com aura, mas não de enxaqueca sem aura8.
Quando comparados com a população em geral, os familiares em primeiro grau dos indivíduos que sofriam de enxaqueca sem aura apresentavam um risco 1,9 vezes mais elevado de virem a sofrer de enxaqueca sem aura e um risco de 1,4 vezes de enxaqueca com aura.
Antes destes estudos terem sido conduzidos havia sido determinada a existência de mutações genéticas (gene do canal de cálcio tipo P/Q localizado no cromossoma 19) associadas com enxaqueca hemiplégica familiar9.
Um trabalho subsequente também encontrou associações entre o locus genético e outros tipos de enxaqueca, principalmente a enxaqueca com aura10,11. Estas mutações demonstram provocar alterações qualitativas na condução dos canais de cálcio P/Q com repercussões importantes na transmissão neuronal12.
AS FASES DA ENXAQUECA
Pródromos (sintomas premonitórios)
Em aproximadamente 60 por cento dos doentes ocorrem sintomas premonitórios que são, frequentemente, os primeiros sinais da iminência de uma crise de enxaqueca.
Geralmente, estes sintomas duram horas ou dias antes do início da cefaleia e podem envolver um diversidade de aspectos psicológicos somáticos, incluindo alterações no humor, no comportamento, no apetite e no nível de energia3,7. Os doentes podem apresentar uma hipersensibilidade à luz ou ao ruído. Entre outros sintomas premonitórios frequentes encontram-se a apatia, a dificuldade de concentração e a rigidez no pescoço.
Aura
A aura ocorre em somente 20 por cento dos doentes que sofre de enxaqueca13.
A aura da enxaqueca é caracterizada por sintomas neurológicos – fenómenos visuais, sensoriais ou motores, isolados ou em combinação –, que, de uma forma geral, precedem, e por vezes acompanham, uma crise.
A maioria dos sintomas da aura evolui lentamente ao longo de cinco a 20 minutos e, geralmente, dura menos de uma hora.
As auras da enxaqueca são de natureza tipicamente visual, cintilações, formas geométricas, ou escotomas. Estas perturbações podem deslocar-se ao longo do campo visual. Uma aura visual típica pode apresentar-se como um arco de luzes cintilantes que tem início no campo central da visão e que se pode expandir para uma metade do campo visual14,15.
Outras auras comuns incluem uma sensação de adormecimento ao longo de um lado da face, mão ou braço, e sensações olfactivas desagradáveis16.
Acredita-se que a aura corresponde fisiologicamente a uma onda de despolarização que, de forma lenta (1-3 mm/min) viaja ao longo do córtex. A razão para o desencadeamento deste fenómeno electroquímico permanece desconhecida, mas pensa-se que uma série de ondas de actividade neuronal (propagação de depressão cortical) activa a crise de enxaqueca subsequente.
Cefaleia
A cefaleia típica da enxaqueca é unilateral e excruciante e qualquer actividade física rotineira ou o simples movimento da cabeça podem agravar a dor. Pode ocorrer em qualquer período do dia, mas é mais frequente durante a manhã17 e dura aproximadamente entre quatro a 72 horas15.
A cefaleia pode ser acompanhada por náuseas e vómitos18. Muitos doentes sentem hipersensibilidade à luz ou ao ruído e procuram um lugar calmo e escuro para evitar estes estímulos17.
Investigadores citam a dor excruciante, a fotofobia, a fonofobia, a náusea e a visão desfocada como os sintomas mais frequentemente associados às crises de enxaqueca.
Pósdromos
As crises de enxaqueca são frequentemente seguidas de sintomas posdrómicos que podem assemelhar-se aos pródomos e que podem durar desde horas a dias. O doente pode experimentar sentimentos de apatia, euforia, debilidade e falta de concentração19.
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A International Headache Society (Sociedade Internacional de Cefaleias) classifica a enxaqueca da seguinte forma.
Classificação (IHS) da enxaqueca
• Enxaqueca sem aura
• Enxaqueca com aura
• Síndromes infantis periódicas que são habitualmente precursoras da enxaqueca
• Enxaqueca retiniana
• Complicações da enxaqueca
• Enxaqueca provável
Os diagnósticos mais frequentes da enxaqueca são a enxaqueca sem e com aura. Os critérios de diagnóstico para a enxaqueca sem aura enumerados pela IHS são os seguintes.
Critérios IHS de diagnóstico para a enxaqueca sem aura (enxaqueca comum)
A – Pelo menos cinco crises que satisfaçam os critérios B a D
B – Crises de cefaleia com a duração de quatro a 72 horas (não
tratadas ou tratadas com sucesso)
C – Cefaleia com, no mínimo, duas das seguintes características:
1. Localização unilateral
2. Tipo pulsátil
3. Intensidade moderada a grave
4. Agravamento por (ou obrigando a evitar) qualquer actividade física de rotina
D. Durante a cefaleia, no mínimo, um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vómitos
2. Fotofobia ou fonofobia
E. Não atribuída a qualquer outra doença
Os critérios de diagnóstico para a enxaqueca com aura enumerados pela IHS são os seguintes:
Critérios IHS de diagnóstico para a enxaqueca cem aura
(enxaqueca clássica)
A. Pelo menos duas crises que satisfaçam os critérios B e C
B. Aura consistindo, no mínimo, num dos seguintes sintomas, mas
sem perturbações motoras:
1. Sintomas visuais totalmente reversíveis, incluindo aspectos positivos (ex.: luzes, manchas ou linhas iridiscentes) e/ou aspectos negativos (ex.: perda de visão)
2. Sintomas sensoriais totalmente reversíveis, incluindo aspectos positivos (ex.: formigueiro) e/ou aspectos negativos (ex.: encortiçamento)
3. Distúrbios disfásicos da linguagem totalmente reversíveis
C. No mínimo dois dos seguintes sintomas:
1. Sintomas visuais homónimos e/ou sintomas sensoriais unilaterais
2. No mínimo um sintoma de aura desenvolvendo-se gradualmente por mais de cinco minutos e/ou diferentes sintomas de aura que ocorram em sucessão por mais de cinco minutos
3. Cada sintoma dura entre cinco a 60 minutos
D. Cefaleia preenchendo os critérios B a D para enxaqueca sem aura que se inicie durante a aura ou nos 60 minutos seguintes à aura
E. Não atribuível a outra doença
TRATAMENTO
O tratamento da enxaqueca deve resultar de um esforço de cooperação entre o médico e o doente com uma avaliação retrospectiva da frequência e da gravidade das crises, da presença e grau de incapacidade temporária, e do perfil dos sintomas associados tais como náuseas e vómitos.
A possibilidade de doenças coexistentes – doenças neurológicas ou psiquiátricas, asma, diabetes, obesidade, gravidez, hipertensão não controlada – obriga à análise da história do doente e a um cuidadoso exame físico do mesmo, para a obtenção de um programa de tratamento individualizado. O US Headache Consortium (Consórcio Americano das Cefaleias) identificou os objectivos do tratamento a longo prazo da enxaqueca como sendo:
• Reduzir a frequência e a gravidade das crises e reduzir a incapacidade
• Melhorar a qualidade de vida do doente
• Prevenir a ocorrência de cefaleias
• Evitar o aumento e o abuso dos medicamentos para tratamento das cefaleias
• Educar e capacitar os doentes a controlarem a sua doença
Qualquer programa de tratamento deve ser iniciado pela educação do doente, o que vai potencialmente melhorar a adesão. Os doentes devem começar por implementar alterações no seu estilo de vida que ajudem a controlar a enxaqueca, onde se incluem o sono regular e o exercício físico, bem como evitar os possíveis factores activadores da enxaqueca.
Os doentes devem também ser aconselhados a adoptar abordagens nãofarmacológicas como as técnicas de relaxamento e de combate ao stress. No entanto, a maioria dos doentes necessita de intervenção farmacológica.
Terapêutica farmacológica aguda
Os objectivos da terapêutica farmacológica aguda para a enxaqueca20 são:
• Tratar rapidamente as crises e limitar as recidivas
• Restabelecer a capacidade funcional do doente
• Minimizar a utilização de medicamentos de apoio e de SOS
• Optimizar a auto-ajuda e reduzir a subsequente utilização de recursos
• Fazer uma abordagem favorável dos custos e benefícios
• Assegurar a ausência ou minimizar a ocorrência de reacções adversas Como regra geral, os fármacos utilizados na terapêutica aguda não devem ser utilizados durante mais de dois ou três dias por semana, uma vez que o abuso destes fármacos pode induzir o aumento da frequência das cefaleias, assim como cefaleias crónicas diárias.
Terapêutica farmacológica profiláctica (de prevenção)
O tratamento profiláctico da enxaqueca está indicado quando os doentes têm crises frequentes, incapacidade profunda associada à enxaqueca, ou quando o tratamento agudo é ineficaz, contra-indicado, ou mal tolerado21. A terapêutica profiláctica visa reduzir a frequência, a gravidade e a duração da crise de enxaqueca, melhora a resposta ao tratamento das crises e melhora a capacidade funcional, reduzindo a incapacidade22.
Os critérios para o tratamento profiláctico da enxaqueca são23:
1. Enxaqueca recorrentes que na opinião do doente interfiram significativamente com as actividades diárias de rotina
2. Crises de enxaqueca frequentes (mais de duas por mês e que provoquem no total três ou mais dias de incapacidade). Mesmo doentes com menos de duas crises de enxaqueca por mês podem sofrer de incapacidade suficientemente grave que requeira tratamento profiláctico
3. Uso excessivo de terapêutica aguda para a enxaqueca (mais de duas vezes por semana)
4. Terapêutica aguda contra-indicada, ineficaz ou não tolerada
5. Preferência do doente
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Pharmaedia
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