A Comunicação médico-paciente

Desde a criação dos então revolucionários conceitos de emissor, receptor, código, canal e feedback do modelo de comunicação linear e sequencial, introduzidos por Shannon, em 1952, muitos autores enriquecem este esquema com os aspectos psicossociológicos da comunicação.

A «nova comunicação» introduz a noção de interacção e preconiza a comunicação como um processo de influência recíproca entre os actores sociais, com Watzlawick em particular, sendo este acto voluntário ou inconsciente e sempre portador de significações.

A análise do acto comunicacional foi-se complexificando e considera a existência das múltiplas influências, manifestas ou latentes, dos factores psicológicos, cognitivos e sociais. De referir o modelo de Lewin com a acção de forças internas e externas, ou a teoria de Moscovici com a noção de representação social. A comunicação passa a ser o resultado de um processo em que o indivíduo interpreta, descodifica a situa­ção e os comportamentos do outro em função da representação da situação, onde jogam papel essencial a representação de si, a do outro e a do contexto social e cultural.

Na corrente do interaccionismo simbólico, segundo Goffman (1973), «o tipo de interacção que funda a relação social é a interacção sujeito-situação», ou seja, toda a significação que os sujeitos lhe atribuem.

De acordo com Abric (1999), qualquer que seja a teoria de comunicação escolhida, todos os autores coincidem num ponto – «para ser eficaz, a comunicação deve funcionar como um sistema circular». Toda a comunicação deverá analisar-se, organizar-se e realizar-se como uma interacção. Quer se trate da transmissão de ordens, de consignes ou informações, trocas socioafectivas, é o feedback recíproco que garante as funções da comunicação.

Para muitos autores a Identidade é constituída pelo resultado de um processo de construção interactivo, entre o Eu e o Outro, mediado por um sistema circular de relações e actos comunicacionais. É, pois, na relação e na comunicação que o Eu se realiza e se reafirma, de início na matriz familiar, e mais tarde noutros contextos vivenciais, a escola, o trabalho (Meyer, 1987).

Do Modelo CMM

O CMM é uma abordagem de análise e investigação da comunicação, desenvolvida por Vernon Cronen e Barnett Pearce, com raízes na perspectiva qualitativa-sistémica e no construcionismo social.

De acordo com Pearce (1994), o estudo da comunicação interpessoal é a forma de compreendermos os nossos mundos sociais, sendo estes constituídos e constantemente actualizados nas nossas relações, nas situações da nossa vida. As conversações que estabelecemos são um produto e produtor de jogos de interacções de mundos sociais, a toda a hora construídos e reconstruídos.

A comunicação é entendida como um proces­so reflexivo, sistémico, integrador das actuações coordenadas dos seus actores, a todo o tempo dinamizada pelo passado, presente e futuro dos seus mundos sociais. As nossas acções coordenam-se com as dos outros através da comunicação, de objectivos e regras e são constantemente co-construídas e modificadas pelos seus actores.

O acto comunicacional pode ser analisado pela 1.ª pessoa, a partir de dentro, onde o próprio negoceia permanentemente as suas acções com um outro. Mas também na 3.ª pessoa, onde o observador presencia os padrões interactivos dos interlocutores. É possível identificar padrões//estilos repetitivos na comunicação e interpretar, quer as nossas acções (1.ª pessoa), quer a dos participantes (3.ª pessoa), e compreender o episódio, podendo alterar-se as suas regras se estas não forem adequadas.

Do ponto de vista metodológico, num 1.º nível analisa a força lógica da comunicação (o que a antecede e o que irá passar-se após). Num 2.º nível, a análise deôntica, ou seja, a identificação da coerência contextual, direitos e responsabilidades, compromissos morais de cada um e dos seus efeitos na comunicação. Por fim, o 3.º nível, o episódio comunicacional, onde é possível identificar os padrões de comunicação estabelecidos.

Para que toda esta lógica possa tornar-se mais realista propomos analisar a sequência e relação interdependente entre actos comunicacionais de dois interlocutores numa situação específica.

Escolhemos um episódio ilustrativo de um acto comunicacional frequente entre o médico e o paciente, que discutiremos de acordo com as formulações do CMM e, em simultâneo, aplicamos a Classificação de Porter1.

O diálogo que se segue é uma adaptação de uma consulta de Ortopedia em contexto hospitalar. A paciente, Sr.ª D. Germana (nome fictício), tem 53 anos de idade, é casada, tem uma filha e dois netos em idade pré-escolar. Reformada por invalidez há dois anos, por razões de foro ortopédico, é utente do hospital há três, altura em que o médico lhe deu indicação cirúrgica.

O médico é especialista em Ortopedia, tem 42 anos de idade. De acordo com este, foram prescritos todos os meios passíveis de aliviar a dor e melhorar a mobilidade da doente, como sejam a administração de anti-inflamatórios e fisioterapia.

Esta consulta com o médico ortopedista tem por objectivo inscrever a doente para intervenção cirúrgica e marcar a consulta de Anestesia que a precede.

Com este episódio propomos representar os processos de comunicação interpessoal através de dois esquemas de análise da comunicação formulados pelos autores Cronen e Pearce – o Modelo da Serpentina e o Modelo Atómico.

Modelo Serpentina

Aqui podemos analisar a conversação como um jogo interactivo composto por uma sequência de actos, em que cada um deles evoca respostas da outra pessoa (acções contingentes).

Em simultâneo, cada acto de fala do médico é classificado mediante a atitude comunicacional que adopta, com base na tabela de categorias de Porter1 e a respectiva análise dos seus efeitos sobre a resposta da paciente.

Os símbolos e representam a maior ou menor proximidade de coordenação de significados entre os dois interlocutores, em cada acto de fala.

«Problema»

Se o objectivo da consulta se centrava numa decisão partilhada de comum acordo, essa podia ter sido alcançada se ambos coordenassem suficientemente bem as suas acções, dentro de uma Definição Partilhada da Situação (DPO).

Buber (1967, cit. por Pearce, 1994) distingue o diálogo genuíno (aquele em que cada participante tem realmente em mente o outro com todas as suas particularidades e volta-se para eles com a intenção de estabelecer uma relação de vivência mútua) e o diálogo técnico (que tem como objectivo a compreensão objectiva e não o estabelecimento de uma relação contínua).

Modelo Atómico

O Modelo Atómico descreve e analisa cinco categorias implicadas na comunicação interpessoal – a cultura, a relação, a identidade, o episódio e o acto de fala dos intervenientes.

Médico – Incidência sobre os elementos objectivos; focalização sobre a técnica; distanciamento dos conteúdos psicológicos; expectativa de que o doente colabore passivamente no plano de tratamento; linguagem técnica; controlo da situa­ção clínica; constrangimentos organizacionais. Desvaloriza os suportes de identidade pessoal, familiar, social e cultural da paciente.

Paciente – centração sobre as implicações pessoais e familiares do tratamento; ansiedade, incerteza, perda de autonomia, perda do papel social; representação da cirurgia como risco e ineficácia; baixo nível de escolaridade; poucos recursos linguísticos.

Podemos observar que cada um dos intervenien­tes se encontra muito centrado na sua cultura e identidades próprias, desenvolveram um diálogo em que cada um se manteve fechado sobre os seus próprios significados. Este bloqueio só foi ultrapassado no momento em que o médico modificou a sua atitude comunicacional (Porter) e reconstruiu as regras do acto comunicacional de forma a chegar-se a uma coordenação de significados (Cronen & Pearce).

Os receios que a paciente parece manifestar estão muito centrados nas implicações pessoais e familiares mais do que na intervenção cirúrgica e recuperação pós-cirúrgica. O papel da mulher e as tarefas que assume na família, assim como o papel passivo na esfera das decisões que comprome­tem a vida familiar são aspectos culturais muito marcados.

Por outro lado, o médico tem ou­tros objectivos, o de responsabilizar a doente na decisão cirúrgica e obter o consentimento que a precede. Todos os argumentos apresentados pela paciente parecem ser obstáculos a estas suas expectativas. Encontra-se mais centrado na técnica e mantém o seu distanciamento clínico face aos problemas pessoais da doente. Age dentro de um padrão definido pela sua subcultura. Por outro lado, a autoridade médica é posta em causa, uma vez que, se a decisão clínica lhe compete, ela não deve ser indeferida pela doente. Apenas quando ultrapassa estas categorias e se aproxima do self e cultura da paciente é possível ao cirurgião favorecer uma coordenação comunicacional.

Da Psicologia da Saúde

Na Psicologia da Saúde, as disfunções comuni­cacionais podem, em si mesmas, constituir-se como factores indutores de mais stress emocional em contextos de saúde (Trindade, 1996), sendo por isso a comunicação técnico-utente uma área muito significativa de intervenção. Estudos realizados apontam no sentido da insatisfação dos utentes em relação aos cuidados de saúde que está especificamente relacionada com a comunicação (Teixeira, 1996), sendo esta uma das queixas mais comuns dos doentes, enquanto que os médicos referem a baixa participação do doente no tratamento e na recuperação (Corney, 1996).

A adopção de significações positivas sobre o tratamento leva ao compromisso de manter a atitude adesão (Moniz & Barros, 1994). Importa que neste processo se analisem as significações do paciente e do médico e se compare os níveis de representação de ambos no sentido de uma melhor coordenação.

Conclusões

Que fontes estão disponíveis para melhorarmos a coordenação da comunicação?

A competência na comunicação resulta de uma negociação partilhada entre os interlocutores. Intervêm características individuais, como sejam a extensão, variedade de actos de fala, a sensibilidade à iniciativa do outro, nas regras específicas que conhe­cem e utilizam, na abertura a novas informações e a variação das formas nas quais os actos de fala podem ser realizados e sua variedade de significados potenciais. É o processo de escuta activa. Requer a habilidade de ouvir o que não é dito e reparar no que não é feito. Ter consciência destes recursos aumenta a nossa competência no diálogo.

Nesta relação médico-doente pretende-se que o paciente seja capaz de solicitar as informações que precisa obter do seu médico sobre a sua doença e recuperação, que possa clarificar e expressar as suas expectativas. Da parte do médico espera-se que seja capaz de percepcionar e compreender a perspectiva do doente sem descurar os seus objectivos clínicos. Em ambos que se desenvolvam competências comunicacionais, recursos individuais, acesso a maior diversidade de recursos.

Dr.ª Fernanda Rodrigues Silveira*
Psicóloga Clínica. Aluna do Mestrado em Comunicação em Saúde da Universidade Aberta

Prof. Doutor Luís Miguel Neto
Psicólogo Clínico. Professor Convidado do Mestrado em Comunicação em Saúde da Universidade Aberta

Referências:

1 Segundo a Tabela de Porter, as cinco categorias são: moralização; diagnóstico; interpretação; apoio e reflexo. Porter, E.(1950), An Introduction to Therapeutic Counseling. Boston, Hougton Mifflin, pps. 10-25.

Bibliografia:

Abric, J.C. (1999). Psychologie de la communication: théories et méthodes. Armand Colin: Paris.
Corney, R. (1996) O desenvolvimento das perícias de comunicação e aconselhamento na medicina. Climepsi (versão original 1991 Routledge).
Lewin, K. (1959). Psychologie dinamique: les relations humaines. PUF: Paris.
Meyer, L. (1997). Família, dinâmica e terapia. Ed. Salamandra: Lisboa.
Moniz, L., Barros, L. (1994) Psicologia da doença. Análise Psicológica, 2-3 (XII), 233-251.
Neto, L. (2003). Dez questões sobre o modelo comunicacional da gestão coordenada das significações (CMM). Pensar Enfermagem, 7, 22-31.
Pacheco, J. (1989). Bases psicoterapêuticas na prática clínica. Laboratórios Bial: Porto.
Pearce, W. (1994). Interpersonal communication: Making social worlds. Harper Collins: N. York.
Porter, E. (1950). An introduction to therapeutic counselling. Boston. Hougton Mifflin, pp. 10-25.
Shanon, C.F. (1952). The mathematical theory of communication. University of Illinois Press: Urbana.
Teixeira, J. (1996) Comunicação e cuidados de saúde – desa­fios para a psicologia da saúde. Análise Psicológica, 1 (XIV), 135-139

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