Como se estivessem zangados um com o outro, os dois olhos não se direccionam para o mesmo sítio. Um deles olha para o que a pessoa quer focar e o outro desvia-se para uma outra direcção. Este é o sintoma mais comum e visível do estrabismo, uma patologia oftalmológica muito frequente na infância.
«Há uma quantidade de doenças do foro oftalmológico que afectam as crianças que são comuns aos adultos, mas há outras, como o estrabismo, o glaucoma congénito ou a retinopatia da prematuridade, que têm uma incidência especial na infância», explica o Dr. José Carlos Mesquita, oftalmologista e chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Dona Estefânia, que salienta ser uma patologia que «afecta mais ou menos 3% das crianças».
O estrabismo é um defeito no alinhamento dos olhos, que deixam de ver simultaneamente. Enquanto um olho fixa em frente, o outro desvia-se para dentro ou para fora, para cima ou para baixo.
«Quando um olho desalinha, provoca uma alteração motora que impede o desenvolvimento normal da visão, originando sequelas sensoriais graves, como as ambliopias (baixa de visão do olho desviado) e supressão (perda de visão simultânea)», diz este oftalmologista.
O estrabismo costuma iniciar-se na infância, mas também pode aparecer nos adultos.
«A criança estrábica tem um desenvolvimento e uma vida perfeitamente normais, apesar de não ter a visão binocular. O problema é que há trabalhos que necessitam de uma visão de conjunto e de relevo que não é possível realizar em visão monocular», sustenta o especialista.
A criança, ao contrário do adulto, está a desenvolver a sua visão e, quando um olho começa a desviar, há mecanismos cerebrais que impedem o aparecimento de diplopia (visão dupla). Assim, a criança não vê duas imagens do mesmo objecto, porque a imagem do olho desviado é suprimida. Se o estrabismo aparece no adulto, «a diplopia é a uma regra».
Por que se desalinham os olhos?
Segundo José Mesquita, «o estrabismo tem várias causas e pode até não ter causas conhecidas». A predisposição hereditária é uma delas: «Há uma incidência familiar muito grande em casos de estrabismo.»
Uma outra causa frequente é a hipermetropia elevada – defeito/vício de refracção que faz com que a imagem do objecto que se fixa se localize para trás da retina e a visão seja turva. «Isto acontece porque existe um menor diâmetro ântero-posterior do olho ou uma insuficiente convergência da córnea ou do cristalino», explica o oftalmologista, prosseguindo:
«No olho em crescimento há uma incidência grande de hipermetropias. Normalmente, não tem grande importância, porque o crescimento encarrega-se de as neutralizar, mas hipermetropias mais elevadas obrigam a criança a fazer um esforço de acomodação para conseguir ver melhor.»
A criança com defeitos de refracção (hipermetropias) faz um esforço maior para focar a imagem no local exacto. Este esforço é acompanhado de um outro de convergência à custa dos músculos que fazem movimentar os olhos.
Quando este esforço é muito grande, um dos olhos desalinha, porque a convergência é muito maior, levando a um tipo de estrabismo chamado de acomodativo, no qual os olhos se desviam para dentro. Quando em vez de um excesso de convergência se verifica um excesso de divergência, os olhos desviam-se para fora.
Existem, ainda, estrabismos secundários a lesões orgânicas do olho (cataratas infantis, lesões da córnea ou da retina) ou lesões extra-oculares.
O estrabismo não tem como única consequência o desalinhamento dos olhos, e, regra geral, leva à diminuição da acuidade visual do olho que não foca os objectos. Isto ocorre porque a criança utiliza o olho que vê bem e o outro não desenvolve uma visão normal.
A esta baixa de visão chama-se ambliopia funcional, que também pode existir sem estrabismo, em casos de defeitos de refracção não corrigidos. Mas «o estrabismo é a principal causa da ambliopia», revela José Carlos Mesquita.
Tratar enquanto é tempo
Na perspectiva deste oftalmologista, «a primeira coisa que se deve fazer é a observação dos dois olhos para perceber em que estado estão. Após a avaliação completa, e identificado o tipo de estrabismo, segue-se um plano de recuperação».
Este plano de tratamento começa por corrigir a refracção (prescrever óculos) e tratar a ambliopia. Depois, «temos de obrigar o olho que vê mal a funcionar melhor, tapando o olho saudável». A este procedimento chama-se oclusão e é, segundo este especialista, «o método de tratamento das ambliopias mais eficaz».
A oclusão serve apenas para recuperar a visão e não o alinhamento dos olhos.
«Uma vez recuperada a visão, o olho fica ainda desalinhado e, se nós abandonarmos esta criança, passado pouco tempo fica a ver mal outra vez», sustenta José Carlos Mesquita, que acrescenta:
«Em alguns casos, o alinhamento restabelece-se com a recuperação da visão, mas, nos casos em que isto não acontece, faz-se uma intervenção cirúrgica, actuando-se ao nível dos músculos extra-oculares que fazem movimentar os olhos, enfraquecendo-os ou reforçando-os, conforme os casos.»
Nem sempre é necessária a intervenção cirúrgica, pois há casos em que basta a aplicação de uma injecção de toxina botulínica directamente nos músculos, sob anestesia geral, para alterar a relação de forças entre eles e restabelecer o paralelismo dos olhos.
Seguindo-se o tratamento, normalmente, a partir dos 7 ou 8 anos a visão está estabelecida, mas há casos em que aos 3/4 anos o problema já está resolvido.
«Depois, a criança fica a ser observada uma ou duas vezes por ano, durante a sua escolaridade, para corrigir eventuais defeitos que podem surgir com o crescimento», afirma este especialista em Oftalmologia Pediátrica.
A importância do rastreio
Quanto mais precocemente um estrabismo é tratado, menores são as sequelas que ficam para toda a vida.
«Nas crianças mais velhas, é difícil fazer a recuperação, a melhoria da acuidade visual é mais complicada e a criança terá mais dificuldade em aceitar o tratamento que será mais longo e de resultados mais incertos», alerta José Carlos Mesquita.
O estrabismo tem duas componentes: a motora, do alinhamento, que pode ser corrigida numa fase mais avançada, e a sensorial, cuja recuperação só será viável se for precocemente tratada. Se o estrabismo não é tratado até aos 4/5 anos é muito complicado. A pessoa pode não ficar estrábica, mas com a função do olho muito reduzida.
Por tudo isto, «é fundamental detectar precocemente e fazer a correcção do estrabismo, não só para permitir a melhoria da acuidade visual, como inclusive para melhorar o rendimento escolar das crianças. Em muitos casos, o défice visual é o motivo do insucesso escolar», avisa o especialista, continuando:
«É por isso que eu julgo que a ambliopia é um problema social, de saúde pública e que podia ser minorado se houvesse programas de rastreio precoces, no sentido de despistar e tratar estes casos que não advêm de lesões orgânicas.»
«Os programas de rastreio são fáceis de realizar», assegura, «porque nem é necessário a criança ser observada pelo oftalmologista, pois temos hoje técnicos de Ortóptica, credenciados e a trabalhar directamente com os oftalmologistas, perfeitamente preparados para medir a acuidade visual na criança. Assim, o oftalmologista observa apenas os casos suspeitos».
Para este especialista, «em crianças que não manifestam problemas de visão, mas que podem tê-los, os rastreios devem ser feitos por volta dos três anos, porque nesta idade já colabora na determinação da acuidade visual com bonecos ou símbolos. Além disso, ainda é possível tratar com êxito as sequelas que possam aparecer.»
Segundo afiança José Carlos Mesquita, «hoje, a maioria dos pediatras estão sensibilizados para o problema e mandam as crianças aos oftalmologistas. Já os médicos de família não têm este hábito de enviarem as crianças para o rastreio visual. Por isso, tem de haver maior sensibilização junto dos médicos de família e mais facilidade no acesso à consulta de Oftalmologia Pediátrica».
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