O Helicobacter pylori ( Hp ) é uma bactéria que vive no muco que cobre a superfície do estômago e, foi identificada, por dois australianos, Warren e Marshall, em 1983. ( Warren e Marshall, por este motivo, receberam o prémio Nobel da Medicina em 2005 )A maior parte da população infectada com o H. pylori permanece saudável, sem sintomas e não necessita de tratamento. Apenas uma minoria desenvolve uma doença clínica.
O H. pylori tem uma distribuição irregular a nível mundial sendo a prevalência muito mais frequente nos países em vias de desenvolvimento. Portugal comporta-se como um país em desenvolvimento, com prevalência muito superior, aos outros países, do mundo desenvolvido.
A gastrite provocada pelo Helicobacter pylori é das infecções mais frequente no mundo, atingindo mais de 50% da população mundial. Cerca de 90% dos portugueses adultos têm gastrite causada pelo H. pylori. A incidência do Helicobacter pylori diminui com a melhoria das condições sanitárias.
Consequências da infecção por H. pylori
Associações clínicas / Frequência da associação
» Úlcera do duodeno / +++++
» Úlcera do estômago / ++++
» Cancro gástrico / +++
» Linfoma MALT / +++
» Dispepsia Funcional / +?
» Doença do Refluxo gastro-esofágico / –
Como nos infectamos ?
A infecção dá-se geralmente na infância por transmissão oral-oral ou fecal-oral. Ainda não conhecemos totalmente como se faz essa transmissão.
Mais de 50 % das crianças portuguesas com 8 anos de idade já estão infectadas e depois dos 50 anos de idade mais de 90% dos portugueses estão infectados. Num estudo realizado no Norte de Portugal encontrou-se uma prevalência global de 79,1%. Quase 100% da população adulta da América do Sul e da África está infectada. Nos países desenvolvidos a prevalência ronda os 30 – 40%, metade da prevalência que encontramos no nosso país.
Onde vive o Helicobacter pylori?
O H. pylori, vive no muco, que cobre a mucosa do estômago e do duodeno, protegendo-se do efeito agressivo do ácido clorídrico normalmente produzido no estômago.
Quais as alterações provocadas, no estômago, pelo Helicobacter pylori ?
Inicialmente o H. pylori provoca gastrite aguda que, em poucos dias, se transforma em gastrite crónica. Esta gastrite crónica raramente será causa de sintomas, e raramente o seu tratamento será útil ao doente.
Cerca de 10-15% dos infectados progridem para doença ulcerosa ( úlcera do estômago ou úlcera do duodeno ) e há provas evidentes que a maior parte das úlceras curam definitivamente se o H. pylori for erradicado.
Existe uma relação entre o H. pylori e alguns cancros do estômago ( adenocarcinoma e linfoma MALT ). A erradicação do H. pylori no intuito da prevenção do cancro do estômago é uma expectativa infelizmente, neste momento, ainda irrealista. Cientistas em todo o mundo e duma maneira especial cientistas portugueses ( Leonor David, Celso Reis ) do IPATIMUP do Porto ( Sobrinho Simões ) têm feito grandes progressos na identificação das estirpes mais virulentas do H. pylori e dos portugueses portadores dos genes que codificam as mucinas gástricas ( as mucinas são um gel – semelhante à saliva – que cobre as nossas mucosa ) que facilitam o aparecimento do cancro do estômago. Estas descobertas acabarão por permitir, num futuro, que desejemos próximo, o rastreio dos indivíduos com estes factores de risco e assim contribuir para a diminuição da mortalidade relacionada com o cancro do estômago.
As diferentes evoluções ( para úlcera ou para adenocarcinoma ou para linfoma MALT ) são atribuídas à susceptibilidade de cada pessoa, à virulência da estirpe da bactéria, à idade da aquisição da infecção, a factores genéticos, a factores ambientais e possivelmente a outros factores que desconhecemos.
Como sabemos se estamos infectados ?
Há várias maneiras de sabermos se estamos infectados. Durante a endoscopia do estômago o médico pode retirar um fragmento do estômago e fazer um teste rápido ou, pedir ao patologista para pesquisar a bactéria no fragmento de biopsia colhido. Existe um teste respiratório de fácil execução e que não exige endoscopia. No sangue pode pesquisar-se os anticorpos anti-Helicobacter pylori. Este é um bom teste para sabermos se já estivemos infectados mas, os anticorpos permanecem cerca de 1 ano positivos depois de a bactéria ser erradicada: a bactéria pode já não existir mas continua a haver anticorpos, o teste continua positivo.
Testes que exigem endoscopia:
» Teste rápido da urease ( CLOtest e outros )
» Observação ao microscópio
» Exame cultural
Testes que não exigem endoscopia:
» Teste respiratório
» Pesquisa de anticorpos no sangue ( embora de pouco valor na clínica, é infelizmente muito utilizado e é causa frequente de angustia para o doente. Não tem valor para verificar a eficácia da erradicação mas é, no entanto, útil em estudos epidemiológicos ).
Como, em Portugal, quase todos os adultos estão infectados e, como quase 100% das úlceras do duodeno e cerca de 70% das úlceras do estômago estão relacionadas com o H. pylori, muitos médicos, quando diagnosticam uma úlcera fazem erradicação, sem mandarem realizar qualquer teste para pesquisar o H. pylori e, mandam fazer o teste respiratório depois do tratamento, para se certificarem se o tratamento foi eficaz e o Hp foi erradicado.
É frequente as pessoas, com queixas atribuídas ao estômago fazerem uma análise ao sangue ( pesquisa de anticorpos ) para saberem se têm Helicobacter pylori. Do que fica dito é fácil deduzir que essa pesquisa raramente tem algum interesse: se a pessoa é positiva vai causar-lhe ansiedade desnecessária e em muitos casos vai provocar um tratamento inútil como se explica a seguir.
O tratamento ( erradicação ) é necessário ?
Quase todos os portugueses adultos estão infectados e seria impensável fazer a erradicação a todos, nem há motivos que justifiquem tal atitude. Com os conhecimentos que temos actualmente recomenda-se erradicar o Helicobacter pylori nos indivíduos que têm úlcera do estômago, úlcera do duodeno e linfoma MALT.
A úlcera do estômago e do duodeno pode cicatrizar definitivamente com a erradicação do H. pylori. Por isso falamos hoje em cura da úlcera.
Alguns linfomas MALT curam com a erradicação do H. pylori.
Há outras situações, para além da úlcera do estômago, úlcera do duodeno e do linfoma MALT, em que a erradicação do H. pylori poderá, eventualmente, ser recomendada. Erradicar o Helicobacter pylori só porque ele existe no estômago é uma atitude muito frequente mas que os peritos condenam. As queixas dispépticas da Dispepsia Funcional, infelizmente, raramente desaparecem depois de se fazer a erradicação.
Poderá um dia descobrir-se uma vacina contra o Hp?:
Sem dúvida nenhuma que será possível mas, até hoje, ainda não se conseguiu. Uma vacinação em massa, na idade infantil, irá diminuir a prevalência do Cancro do Estômago, além de reduzir significativamente a prevalência da úlcera do estômago e duodeno.
Qual é o tratamento correcto? ( Como se faz a erradicação do H. pylori ? ) :
Ainda não existe um tratamento ideal: que seja 100% eficaz, barato e simples de tomar. Presentemente os médicos prescrevem para erradicar o Helicobacter pylori, a associação dum anti-secretor, medicamento inibidor da secreção do estômago, com dois antibióticos, durante 7 dias. Chama-se a esta terapêutica, terapêutica tripla porque inclui 3 medicamentos:
» Anti-secretor
» Antibiótico
» Antibiótico
Como se pode verificar se o tratamento foi eficaz ?
Em 70% – 80% dos casos o tratamento é eficaz. Quer isto dizer que em 20% a 30% dos doentes que fizeram tratamento, a bactéria, não é eliminada e, a recidiva da úlcera vai, muito provavelmente, acontecer nos dois anos imediatos. Se a úlcera voltar a aparecer deve fazer-se novo tratamento, utilizando uma associação de antibióticos diferente, ou fazendo terapêutica quádrupla: um anti-secretor e três antibióticos.
Na maior parte dos casos, depois do tratamento, o médico não manda fazer nenhum teste para se certificar de que a bactéria desapareceu mas, nas úlceras complicadas ( que sangraram ou que perfuraram ) ou se por curiosidade quisermos saber se continuamos ou não com a bactéria no estômago, o nosso médico pode escolher um de vários testes para se certificar se houve ou não erradicação. O melhor teste é o teste respiratório que não exige nova endoscopia mas custa cerca de 12.000$00 ( há vários laboratórios no Algarve – Faro, Albufeira e talvez noutros locais – que se encarregam da execução deste teste ).
Os outros testes exigem nova endoscopia para se colher um fragmento do estômago. Qualquer dos testes só deve ser feito, pelo menos 2 semanas depois, de não utilizarmos nenhum anti-secretor nem antibiótico, caso contrário, podem aparecer falsos negativos ou seja, pode o teste ser negativo embora o Helicobacter continue no estômago.
Como os anticorpos continuam no sangue, pelo menos durante 1 ano, depois de o Helicobacter desaparecer, a pesquisa de anticorpos no sangue não tem valor para verificar o êxito do tratamento.
GASTRENTEROLOGIA
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