O médico internista é um médico predominantemente hospitalar que demora cerca de doze anos a formar-se depois de entrar na Faculdade de Medicina e que está um pouco por todo o lado dentro do hospital. "Pode ser encontrado na urgência, na consulta externa, no internamento e nas enfermarias das várias especialidades em termos médicos.

É não só especializado no diagnóstico mas um gestor do doente dentro do hospital", explica o Dr. António Martins Baptista, presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI). É o médico que em primeiro lugar diagnostica a doença do utente e ou o trata ou encaminha para outra especialidade.

"As chefias de todas as urgências deste país são feitas por um internista", explica António Martins Baptista. A Medicina Interna é predominantemente uma especialidade hospitalar. A Medicina Geral e Familiar dedica-se a evitar que a pessoa fique doente e os médicos internistas são os médicos do doente.

"Eu diria que o médico de Medicina Geral e Familiar trata o doente quando não é muito grave e quando o é encaminha para o hospital, para ser visto por um internista", acrescenta o presidente da SPMI. São eles que falam com o doente, que ouvem as suas queixas, observam-no, recolhem os sintomas e elaboram um diagnóstico.

Sociedade Portuguesa de Medicina Interna comemora 60 anos

A especialidade existe desde o fim do século XIX e os médicos internistas cuidam dos portugueses há mais anos do que os 60 agora comemorados pela SPMI. A Sociedade criou uma campanha no âmbito da efeméride para que as pessoas entendam que há um médico que toma conta delas, prescreve apenas os exames estritamente necessários (nem mais nem menos) e tem a tarefa de gerir o seu caminho dentro do hospital depois do diagnóstico adequado.

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A comunicação das MN tem um componente objectivo que é a gravidade da doença; outro subjectivo influenciado pelo contexto psicossocial em que vive o doente, pela idade, pela experiência prévia, pelas crenças religiosas, pelas obrigações pessoais e familiares, etc.: factores que dependem do próprio doente.

O comportamento do médico, na consulta em que se revelou o diagnóstico, ajuda a diminuir o impacto emocional sobre o doente, permitindo a adaptação à doença de forma progressiva, diminuindo o sofrimento psicológico e reforçando a relação médico/doente.

O sofrimento psicológico leva a alterações da capacidade de fixar e recordar informação; estudos realizados demonstraram que o doente só retém o 25% da informação recebida e, ainda, que a uma maior ansiedade corresponde uma maior dificuldade para recordar informação. Os médicos têm dificuldade para detectar o sofrimento psicológico dos seus doentes, sendo que Ford e col., num estudo com 50 oncologistas, observou que nenhum deles conseguiu antecipar o distress dos seus doentes.

A competência dos médicos para comunicar as MN passa por transformar uma informação complexa em fácil, simples e compreensível para o doente e em dar atenção às necessidades do doente e da sua família, sendo, na maior parte das vezes, essas necessidades muito diferentes.

Existem uma série de comportamentos da comunicação a evitar e outros a cultivar, que se vão implementando e aperfeiçoando ao longo dos anos. A evitar estaria o "bloqueio" de não falar sobre o tema; o "dar uma conferência" com muita informação, sem permitir ao doente perguntar e sem verificar se o doente percebe; o "tranquilizar" o doente de forma preventiva; a "conspiração do silêncio" em que nem o médico nem o doente fazem perguntas sobre o tema.

Nos comportamentos a cultivar estariam os seguintes: perguntar, responder e perguntar levando a uma comunicação activa; o avaliar o grau de informação que o doente tem e o que esta preparado para receber. Na maior parte das vezes, ouvir o doente de forma activa, sentado ao seu lado, olhos nos olhos, e mesmo com o próprio silêncio, obtém-se e transmite-se mais informação do que com as próprias palavras. Cerca de 93% da comunicação é feita em linguagem não verbal. Os profissionais de saúde tendem a subestimar o poder desta forma de comunicação, que inclui a postura, a proximidade, a expressão facial, a atitude, a proximidade ao doente, a posição de escuta sentado, o contacto físico...

Dar a informação de forma faseada

O Professor Buckman (1992) publicou um protocolo que pretende ser um apoio para os profissionais de saúde para a transmissão das MN. Preparar o ambiente, averiguar o que é o que o doente sabe, ou que é o que quer saber, dar a informação em pequenas quantidades e sem muitos termos técnicos, responder às dúvidas e emoções do doente, verificar sempre se percebeu a informação que lhe foi transmitida e elaborar um plano de cuidados.

A Medicina ocidental tem demonstrado muito interesse pelos pacientes, sem ter em conta que atrás de cada um deles está uma pessoa. Esta reflexão vai ser o ponto de partida para a conferência de abertura da 9.ª Escola Europeia de Medicina Interna, quinta-feira, dia 31 de Agosto, às 10h00, em Sintra apresentada por Jaime Merino, o médico e professor que fundou e dirigiu as oito anteriores edições deste evento, em Alicante, Espanha.

“No caso dos tumores vamos procurar os critérios que indicam qual é o prognóstico da doença”, diz-nos a directora do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Cascais, uma especialidade que consiste no estudo dos tecidos. Pouco conhecida da maioria das pessoas e, contudo, essencial.



Em que consiste a anatomia patológica?

A anatomia patológica consiste no estudo dos tecidos (histologia). Observamos as peças cirúrgicas, as biopsias efectuadas aos doentes ou as células (citologia).

Fazemos diagnósticos olhando para esses tecidos ou células. No caso dos tumores vamos procurar os critérios que indicam qual é o prognóstico da doença, qual o seu estadiamento, e fazemos o diagnóstico que é depois enviado ao clínico que nos pede o exame.

Este, depois, baseado no diagnóstico, aplica ou não o tratamento, consoante as circunstâncias. Temos sempre em atenção não dar somente o diagnóstico mas também dar factores de prognóstico e de tratamento.
Actualmente, existe uma área onde temos grande intervenção com os doentes, que são as citologias aspirativas com agulha fina.

Têm grande importância na patologia da mama quando uma mulher tem um nódulo da mama e é preciso ser estabelecido o seu diagnóstico correcto.

Para além da conjugação dos dados clínicos e das imagens (mamografias) fazemos a punção aspirativa onde obtemos células, que vamos observar para fazer um diagnóstico.

A colheita nos doentes é efectuada aqui no serviço e é nessa altura que os doentes conhecem e percebem que esta especialidade existe. É das poucas alturas em que temos contacto directo com os doentes e é muito compensador.



Qual é o percurso natural de uma peça no serviço?

Tomemos por exemplo uma vesícula biliar que foi retirada. A peça chega ao serviço, olhamos para ela, vamos medi-la, abri-la, descrever se há alguma coisa anormal e colhemos fragmentos que representem aquilo que iremos ver microscopicamente.

Esses fragmentos são incluídos em blocos de parafina para posteriormente serem cortados em cortes finíssimos que são corados e dispostos em lâminas de vidro que observamos ao microscópio.

Abordagem

Faz-se um inquérito à sua história pessoal e familiar, ao tipo de envolvência familiar e a referência aos amigos e pais. Fala-se da alimentação e distúrbios alimentares. Evoca-se a auto-estima e a imagem social do jovem. São abordadas as dependências e a comunicação interpessoal, bem como a envolvência sexual sem risco.



Triagem

Antes da consulta médica propriamente dita, há uma abordagem prévia executada pela enfermagem que explicita a orgânica da consulta, os métodos anticoncepcionais ao seu dispor e dá espaço às dúvidas e interrogações dos jovens.


Consulta

Na consulta médica propriamente dita, colhe-se uma história clínica correcta, faz-se a abordagem da sexualidade no que respeita ao número de parceiros, tipo de sexo, orientação, uso de preservativo, hábitos de consumo de drogas, visto que as drogas influenciam negativamente a sexualidade. É feito o exame objectivo das lesões e o exame genital. É também realizado o ensino do auto–exame mamário.

Quando necessário, realizam-se colpocitologias. Faz-se ainda o tratamento das doenças sexualmente transmissíveis e a abordagem dos parceiros sexuais neste contexto.



Principais preocupações dos jovens

Os adolescentes preocupam-se na generalidade com a sua imagem corporal no seio do grupo de pares e querem um método contraceptivo que evite a gravidez não planeada.


Cuidados a ter

Devem adequar a toma da pílula a horas certas, que evite os esquecimentos e falhas, se possível com “lembrança” no seu telemóvel. É conveniente aderir às consultas de vigilância programadas para colpocitologias.

Por último, mas não menos importante, devem envolver os parceiros na co-responsabilização mútuas.

Que conselhos dá para a prevenção das doenças do coração?

Eu explico aos meus doentes que a tensão alta é gravíssima enquanto existe e temos de a tratar. O seu Médico de Família no Centro de Saúde é que o acompanha e o conhece, mas quem tem de tratar de si é você.

Vá controlando a tensão. Vá registando os valores da tensão e se a medicação não resultar, volte ao seu médico. Não deve parar de tomar medicamentos quando já se sente bom. A hipertensão deve ser tratada pelo próprio com a colaboração inestimável e absoluta do seu Médico de Família. É ele quem vai controlando, mudando a medicação, ajustando-a ao seu caso e vai prevendo as complicações.

A hipertensão é a nossa doença principal. A nossa intenção é a de que os doentes aprendam o que é a tensão, tenham aparelho de medição ou usem o que existe nos Centros de Saúde e nas farmácias para que possam ir controlando, embora com indicação médica. A nossa luta neste momento é a procura do “hipertenso desconhecido”. Os múltiplos estudos que têm sido feitos pelo país sobre este tema detectaram entre 30 e 40% de pessoas com hipertensão arterial. O problema é que desses, menos de metade se trata. E desses, menos de metade ou talvez 1/3 desconhece completamente que tem tensão elevada. O que em números redondos fará que haja um milhão de hipertensos desconhecidos. Ainda pouca gente utiliza esse termo, mas eu uso-o e para mim tensão arterial elevada é 14 ou mais. Entre 12 e 14 é a faixa da pré hipertensão. O que nós deveríamos ter é 12,11 ou 10. Quando temos 13 ou 14 é porque estamos a caminho da hipertensão. Portanto, não estamos a fabricar doentes, mas sim a escolher uma faixa de pessoas que já não têm uma tensão normal e que devem ter especial atenção a esse problema e aos factores de risco que agravam a tensão. Isto porque uma tensão de 19 é muito grave, mas se for de 19 com tabaco, é três vezes mais grave. A tensão de 19 com colesterol elevado ou com açúcar elevado no sangue é duas ou três vezes mais grave. Uma coisa é o doente com hipertensão e mais nada. Outra é o doente hipertenso que fuma, que tem o colesterol alto ou glicémia elevada e aí a mortalidade é 9 ou 10 vezes maior e mais grave. Cada pessoa que tiver um aparelho para medir a tensão arterial deve oferecer-se para medir a familiares, amigos e vizinhos: para descobrirmos o milhão que falta! A verdade é que, em cada dia que passa, morrem 60 pessoas por acidente vascular cerebral.

Sendo médica de Clínica Geral, como surgiu o seu trabalho na Saúde Infantil?

Iniciei a minha carreira em 1984. Sou assistente de Clínica Geral embora toda a minha vida tenha trabalhado na área da Saúde Infantil. É uma área que me é querida.

Fiz o meu internato geral no Hospital de Vila Franca de Xira onde acompanhei sempre o serviço de pediatria. Eu fiquei à espera de concurso para pediatria mas quando chegou a minha vez, a vaga era em Setúbal. Eu já tinha uma casa de família e filhos. Tinha a vida organizada e não me dava jeito mudar para Setúbal. Como também gosto de Clínica Geral, foi o que escolhi mas continuei sempre liga à Saúde Infantil. Depois fui para o C.S. de Alhandra, também na Saúde Infantil e fiz muitos anos (nessa mesma altura) as urgências de pediatria do Hospital de Vila Franca de Xira. Foi nessa altura que eu aprendi muito.

Perante a existência de um número insuficiente de clínicos em Portugal, há alguns meses, defendi que devíamos «importar» médicos do estrangeiro, designadamente de Espanha e dos países de Leste. Por essa via, formaríamos em cerca de dois anos pessoas habilitadas ao desenvolvimento da carreira médica com qualidade e preencheríamos os lugares vagos nos hospitais e centros de saúde do interior.

Defendia, na altura, que é preferível gastar dois anos a formar estes profissionais em Língua Portuguesa e a integrá-los nas unidades de saúde e cultura portuguesas do que esperar que as universidades e a Ordem dos Médicos abram o espírito e o número de vagas necessários para que passemos a ter, dentro de 10 anos, um número razoável de médicos em acordo com as efectivas necessidades do País.

Do ponto de vista conceptual ou teórico, a ideia é lógica e está correcta. Infelizmente, do ponto de vista prático, não foi ainda concretizada. Esperemos que, com o novo ministro, pessoa em quem deposito as mais elevadas expectativas pelo trabalho que realizou no INA e pelo conhecimento que possui na área da saúde, onde, aliás, já foi ministro, esta concepção teórica se transforme em realidade.

No plano do concreto, a experiência de integração de alguns médicos estrangeiros em Portugal tem sido um desastre, excepto nas proximidades das fronteiras com Espanha onde as pessoas dominam os princípios básicos da comunicação em Português e em Espanhol. Por exemplo, em Lisboa, a cidade onde vivo, os relatos de mau atendimento por parte de médicos estrangeiros abunda.

Todos os casos são idênticos. Normalmente, não está em causa a qualidade técnica do médico (aliás, bastante difícil de avaliar). O que fica sempre realçado é a incapacidade de manter um diálogo compreensivo e profícuo entre médico e paciente. Este facto prende-se com o fraco domínio da Língua Portuguesa por parte do clínico.

Numa ocasião, há dois anos e meio, tive de recorrer a um hospital de Lisboa com o pé torcido – que imaginei fracturado. Na urgência, além de esperar quatro horas, tive a infelicidade de ser atendido por um médico espanhol, pelo menos falava em castelhano, pelo sotaque, imagino que fosse de Madrid. O senhor limitou-se a olhar para a radiografia (feita com muito pouca qualidade pelos serviços do hospital) e a balbuciar algo que entendi como sendo um «no entiendo», «no miro nada», ao qual coloquei uma questão, para a qual não entendi a resposta.

Perante a situação, com dores, imaginei que o melhor seria esquecer aquela infeliz opção de ir ao hospital e pedir para que me receitasse uma medicação para as dores. O pedido foi aceite, tendo ele prescrito uma pomada anti-inflamatória. Percebi que mais do que aquele atendimento, naquele momento, não seria possível.

O melhor seria encontrar outra solução ou pedir o livro de reclamações, exigindo outro médico e outra radiografia. Todavia, não estava para gastar mais tempo e imaginar-me naquele espaço mais quatro horas!

Naquela altura, considerei o acontecimento um azar. Porque sei que o sistema de saúde não é assim tão mau. Já tive outras experiências positivas e relatos de muitas outras aceitáveis.

No dia seguinte, fui falar com um médico amigo. Mostrei--lhe a radiografia e relatei os sintomas que havia mencionado anteriormente ao médico espanhol. Obviamente, a sua primeira reacção foi à radiografia. Não permitia ver nada! Estava inqualificavelmente malfeita. Portanto, excluindo aquele método de diagnóstico, partiu para um conjunto de questões que o esclareceram sobre a origem dos sintomas. Sem grande dificuldade, substituiu a prescrição por um anti-inflamatório por via oral, uma meia elástica e o máximo de descanso. É óbvio que ao fim de uma semana estava a fazer a vida normal, apenas com uma ligeira impressão!