Arquivo de Pneumologia - Médicos de Portugal

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As infecções das vias superiores são as mais comuns e podem, manifestar-se como constipação, gripe, anginas e faringite. As infecções das vias respiratórias inferiores manifestam-se sobretudo através de bronquiolite e pneumonia.


As IR têm uma elevada prevalência nas crianças, principalmente na faixa etária até aos 5 anos. Pode dizer-se que as IR afectam sobretudo as crianças e estima-se que cerca de 50 % das doenças que as afectam até aos 5 anos de idade são IR.


As causas das IR são maioritariamente vírus. Já as infecções mais graves do tracto respiratório inferior são frequentemente originadas por bactérias ou têm origem mista.


 


As IR e a criança


As infecções respiratórias superiores, em todas as idades, caracterizam-se por sintomas nasais como o pingo do nariz, nariz entupido, dores de garganta, mal-estar geral e febre. Podem surgir ainda queixas de acordo com os órgãos envolvidos (gânglios linfáticos do pescoço, dores de ouvidos, vertigens…).


As IR inferiores caracterizam-se por dificuldade respiratória, pieira, febre alta, cansaço e falta de apetite. Estes conjuntos de sintomas podem estar sempre presentes ou apenas surgirem alguns deles.


O organismo da criança é por natureza mais vulnerável e daí poder ser mais afectado pelos factores de risco. A atenção à evolução das IR na criança é da maior importância, são geralmente infecções com uma evolução benigna e autolimitada. Mas há factores de risco que podem contribuir para um agravamento da infecção: caso do tabagismo passivo, a existência de alergias, contacto com poluentes, tanto no ambiente doméstico como no meio circundante, há também de ter em conta o ambiente das creches ou infantários. O maior número de consultas abona esta evolução benigna, devem-se a problemas das vias respiratórias superiores, tais como o resfriado, a congestão nasal e a faringite.


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O Inverno continua a ser uma época propícia ao aparecimento de constipações, gripes e outras infecções das vias respiratórias. Tanto as constipações como outras infecções respiratórias, tipicamente relacionadas com o frio, costumam surgir por surtos. E cada uma com as suas características. Há as infecções do tracto respiratório superior (nariz, seios perinasais, faringe, laringe) e das vias respiratórias inferiores (brônquios e pulmões).

O aparecimento das infecções respiratórias, como rinossinusite, amigdalite, faringite, laringite, traqueíte, bronquite e pneumonia, pode resultar de vários factores: variações de temperatura típicas do Inverno, diminuição das defesas do sistema imunitário do organismo, bem como da proximidade entre as pessoas, facilitando o contágio.

A gripe é uma das infecções respiratórias mais frequentes no Inverno que apresenta diversas manifestações, tais como, dores de garganta, tosse seca, congestão nasal ocasional, febre alta, dores musculares e mal-estar geral. Acontece que, por vezes, as pessoas confundem os estados gripais com as constipações ou com as infecções bacterianas como a amigdalite.



Vias respiratórias livres de infecção

É possível prevenir as infecções respiratórias, saiba como:

> No Inverno, a tendência será manter as casas fechadas e demasiado aquecidas, o que facilita a menor resistência da mucosa respiratória às infecções. Assim, deve-se arejar bem as habitações e evitar os ambientes muito quentes;

> A vacina da gripe é uma medida preventiva importante, especial nos idosos e doentes crónicos (diabéticos, cardíacos, etc.);

> Há que combater o sedentarismo junto dos idosos. Isto porque contribui para a acumulação das secreções, facilitando o aparecimento das infecções. É preciso não esquecer que são pessoas polimedicadas e que vivem em ambientes mais aquecidos, devido à maior sensibilidade ao frio, pelo que os cuidados devem ser redobrados;

> Como a proximidade entre as pessoas facilita estas infecções, é habitual haver contágio nos infantários, por isso uma das medidas será manter as crianças em casa até se curarem.

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A resposta a esta questão é simples: se se abrisse a janela de um avião a onze mil metros de altitude os passageiros podiam morrer por três causas: devido à falta de pressão atmosférica, devido à temperatura, que àquela altitude ronda os -56ºC, e devido à falta de oxigénio – àquela altitude não há praticamente oxigénio.


 


O oxigénio é indispensável à vida


Relativamente a este último factor, a concentração de oxigénio no ar vai decaindo à medida que se sobe em altitude, motivo pelo qual a maioria dos escaladores do Monte Everest (8844 metros acima do nível do mar) fá-lo com ajuda do oxigénio, pois a essa altitude, em vez de termos os 21% de oxigénio no ar que respiramos ao nível do mar, temos apenas 6,97%. O oxigénio é um gás indispensável à vida dos humanos e pode haver numerosas situações em que a falta daquele gás pode pôr a vida das pessoas em risco. Para além do já referido problema da altitude, temos, por exemplo, como situações limite, o afogamento e a intoxicação por monóxido de carbono (gás libertado por lareiras que, em ambientes não ventilados, atinge concentrações que podem matar).


Igualmente muitas doenças respiratórias podem decorrer com interferência transitória ou definitiva na principal função do aparelho respiratório que é a de oxigenar o sangue e retirar dele o anidrido carbónico, gás venenoso que resulta do metabolismo celular.


Nestes casos, a concentração do oxigénio no sangue baixa, podendo esta situação, a partir de determinado valor, ser incompatível com a vida. Nestes casos é necessário administrar oxigénio ao doente.


 


Os equipamentos para administrar oxigénio


São vários os equipamentos para administração de oxigénio, todos eles com elementos positivos e inconvenientes: A botija de oxigénio gasoso é a forma mais barata de administrar este gás.


Como têm volumes limitados obriga ao reabastecimento periódico. Por outro lado, a regulação do debitómetro ou a limpeza do humidificador podem pôr problemas a alguns doentes.


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Quando agentes infecciosos como vírus e bactérias chegam aos pulmões, pode estar aberto o caminho a uma pneumonia.


Os sintomas iniciais são em tudo semelhantes aos de muitas outras doenças respiratórias: febre, arrepios e tosse são alguns deles, mas também dores musculares, dores de cabeça e fadiga.


Contudo, a semelhança de sintomas é apenas inicial pois, à medida que a infecção avança, surgem outras manifestações como a dificuldade respiratória e produção de muco (de cor amarelada ou esverdeada).


Os vírus não são, porém, a única causa de pneumonia, que pode ter igualmente origem bacteriana.


Quando assim acontece a doença pode declarar-se isoladamente ou em simultâneo com uma infecção viral, bem como na sequência de uma gripe. Os sintomas instalam-se subitamente, incluindo tremores e arrepios, suores, febre elevada, dificuldade respiratória, dor no peito e tosse com muco espesso. São muitas as bactérias passíveis de causar pneumonia, mas as mais comuns são os estreptococos e os estafilococos.


Entre outros agentes causais possíveis, embora mais raramente, contam-se também alguns tipos de fungos.


Há ainda um tipo de pneumonia muito específico, a chamada pneumonia  atípica, causada habitualmente pelo Mycoplasma pneumoniae. Inicialmente surgem sintomas semelhantes aos de uma pneumonia viral ou bacteriana mas com a progressão da doença desencadeiam-se sintomas extrarrespiratórios, dando a sensação de ser uma doença mais generalizada.


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O aparecimento de bronquiectasias vai perturbar a dinâmica normal da árvore brônquica, sobretudo ao nível da drenagem das suas secreções, com profundos impactos no seu funcionamento.


As secreções produzidas nos brônquios são normalmente drenadas através de dois mecanismos: a tosse e a drenagem realizada por intermédio de microfilamentos existentes nas células da sua mucosa - os cílios vibráteis. Ambos os mecanismos empurram as secreções até à glote, onde são deglutidas.


Quando existem bronquiectasias, este processo fisiológico está perturbado: as secreções não conseguem ser drenadas, acumulam-se nessas dilatações e infectam-se. E surgem os sintomas.


A tosse e a expectoração são sintomas sempre presentes. A expectoração, na maior parte das vezes muito abundante, apresenta-se de cor branca quando não há infecção; amarela, verde ou castanha quando ela existe. Outros sintomas, como a dificuldade respiratória, a eliminação de sangue - hemoptise - ou a febre, aparecem associados às agudizações infecciosas, que tendem a ser progressivamente mais frequentes.


As hemoptises, habitualmente de pequeno volume, nalgumas formas mais crónicas podem ser muito intensas, podendo fazer perigar a vida do doente.


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É das doenças mais importantes da actualidade, não só pelo número de pessoas que afecta – mais de 300 milhões – como pelos diversos impactos que tem: pessoais, profissionais, sociais, económicos e sobre as estruturas da saúde. No nosso país, as estimativas feitas no ano de 2002 apontavam para valores da ordem das 600.000 pessoas afectadas; porém, estudos mais recentes, realizados em 2010, apontam para valores superiores a um milhão de doentes.


Esta diferença vem confirmar a ideia generalizada de que a doença se encontra em crescimento e que está subdiagnosticada.


Outro aspecto importante da DPOC é o da sua gravidade, que pode ser aferido pela mortalidade. Sendo actualmente a sexta causa de morte a nível mundial, a 5.ª na Europa e noutros países desenvolvidos, as previsões apontam para que daqui a 20 anos, em 2030, suba para 3.º lugar no ranking da mortalidade humana. Porém, nalguns países a realidade superou as estimativas; por exemplo, nos EUA, a DPOC é já a terceira causa de morte.


Entre as suas causas, o tabagismo apresenta uma importância determinante, de tal modo que o termo DPOC se confunde com o tabagismo.


Sendo uma doença progressivamente incapacitante, que conduz o doente a um estado de dependência, torna-se fundamental intervir atempadamente a fim de se poder travar a degradação irreversível da função respiratória. E, nesta perspectiva, duas atitudes são cruciais: diagnosticar precocemente a doença e parar o hábito de fumar.


Ao contrário de outras doenças o diagnóstico precoce da DPOC é fácil. Faz-se através de um exame designado por espirometria, também conhecido como o “teste do sopro”. Este teste, que mede o fluxo de ar nos pulmões, faz-se pedindo ao doente que encha totalmente os pulmões, coloque o tubo do aparelho na boca e que sopre com a máxima força, até sentir que não tem mais ar para libertar.


Para além desta extrema facilidade, a espirometria é um exame que permite, não só fazer o diagnóstico como avaliar o estado de gravidade da doença. Sendo um exame barato, já que o equipamento necessário é relativamente acessível, possibilita a realização de rastreios respiratórios a grandes grupos populacionais.


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O sono é um comportamento geneticamente determinado. No ser humano, é predominante à noite, com processos de acerto do relógio interno. Esta característica cíclica também é geneticamente controlada, mas passível de ser modificada. À medida que se desenrola o período diurno vai-se acumulando a necessidade (ou pressão) de dormir. Progressivamente vai-se intensificando o processo cíclico. O encontro potenciador destes dois processos define a localização, a constituição e a duração do sono diário.


Contra este conceito, estão as "noitadas", principalmente dos jovens. São causa provada de privação do sono e de insónia porque quando se deve dormir (ciclo), não se quer (necessidade manipulada), e quando se quer dormir, não se consegue.


Durante o sono, toda a fisiologia é diferente. O cérebro tem uma actividade de base espontânea cíclica que permite definir as fases do sono e distinguir o sono da vigília. Algumas consequências são: a perda da consciência durante o sono (afinal, é por esta que se formula a pergunta inicial), os perfis de secreção de hormonas, as influências na estabilidade emocional, na actividade cognitiva, no controlo do apetite, do peso, da tensão arterial e da temperatura corporal, entre tantos outros. Resumindo, a fisiologia do sono é dinâmica e, pelo menos, com dois sentidos, influenciando e sendo influenciada. Ao resultado final desejável, com equilíbrio físico e psíquico, chamamos descanso.


A idade é um factor intrínseco que em cada indivíduo influencia o sono. A sua arquitectura vai-se modificando desde que se nasce. A sua inserção circadiária altera-se. A sua representação nas 24 horas do dia varia. Das idades mais prematuras às mais avançadas, o sono vai tendo características diferentes relacionáveis com funções mais específicas e significativas para e de cada fase da vida.


Como em todos os processos fisiológicos, podem ocorrer doenças do sono. Ascendem a mais de uma centena, segundo a última classificação, com grande diversidade de características. No contexto da Medicina do Sono é indispensável fomentar a pluridisciplinaridade.


 


O que tem feito pelo sono?


O sono pode conter problemas intrínsecos, com predominâncias de origem e de efeito diferentes. Portanto, o sono pode conter potencial de prejuízo relativamente ao que ele devia fazer por nós. Porém, é fundamental que cada um se pergunte sobre o que tem feito pelo seu sono.


Se houver a consciência de que é muito importante ter uma boa higiene do sono, corresponder à necessidade de dormir, tanto em quantidade como em qualidade de sono (tudo o que se não dorme, paga-se), e que, afinal, nos sentimos descansados, então é muito provável que se possa dizer que se tem um sono normal.


Se se sentir cansaço logo ao acordar e, por vezes, durante o dia, uma sonolência inoportuna, menos faculdades (facilmente "desculpadas" com a idade) com testemunhos de outros (podem saber mais do nosso sono que nós) de que ressona (não é normal ressonar em idade nenhuma) ou pára de respirar, ou outros sinais anormais, então é muito provável que não tenha um sono normal.





As causas para essa realidade são conhecidas e devem-se a um conjunto de factores bem identificados; uns de carácter individual, outros socioculturais. Entre os primeiros realce para o papel do tabagismo e a sua influência decisiva em doenças como a DPOC e o cancro do pulmão. Os segundos têm a ver com a nossa actual realidade social e demográfica: vive-se mais anos; estamos mais obesos; a urbanização levou-nos a partilhar espaços fechados, muito favorecedores da transmissão de doenças infecciosas; respiramos ar de fraca qualidade, quer no exterior, quer no interior das habitações, etc. As doenças alérgicas respiratórias - como a asma brônquica ou a rinite - a gripe, as doenças do sono ou as pneumonias são doenças muito influenciadas por estes factores.


Todas estas doenças respiratórias estão em franco crescimento, quer no número de casos, quer nos seus múltiplos impactos, dos quais o económico tem grande importância - o encargo com estas doenças ronda os 600 milhões de euros por ano. A DPOC - acrónimo de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica - é uma doença cada vez com maior peso. O seu principal responsável é o hábito de fumar. Esta prática provoca uma progressiva e irreversível degradação anatómica e funcional da árvore brônquica e do pulmão, incapacitando lenta mas inexoravelmente o doente, tornando-o num insuficiente respiratório, progressivamente dependente.


Existem 600.000 doentes com DPOC em Portugal, a maioria deles com idade superior a 40 anos. Mas sabe-se que esta doença está subdiagnosticada, pelo que o verdadeiro número deverá ser significativamente superior. Aceita-se, igualmente, que uma parte importante dos doentes não tenha a sua doença devidamente controlada.


A DPOC é uma doença com fortes impactos na vida das pessoas e no Sistema Nacional de Saúde. Se durante os primeiros anos o doente pode ser tratado em regime ambulatório, quando a doença atinge um nível mais avançado surgem novas realidades: os internamentos, a necessidade de tratamentos de cinesioterapia respiratória e a oxigenoterapia. Os impactos pessoais, profissionais, familiares e sociais são importantíssimos.


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Fala-se de resistência aos antibióticos quando os microrganismos responsáveis pelas infecções adquirem capacidade de resistir àqueles fármacos, tornando-os ineficazes e inviabilizando a cura das doenças infecciosas.


Sendo, em parte, um fenómeno natural, surge, na maioria das vezes, associado a tratamentos incorrectos ou inadequados, em que o doente não cumpre o plano prescrito. De facto, quer o não cumprimento da posologia aconselhada, quer a interrupção precoce do tratamento estão entre as principais causas que levam os microrganismos a adquirir resistência aos fármacos utilizados para os eliminar.


Este fenómeno, não sendo novo, está a adquirir dimensões preocupantes, estando identificadas, um pouco por todo o mundo, bactérias resistentes praticamente a todos os antibióticos, causando infecções impossíveis de tratar. Há quem lhes chame "super bactérias".


Nesta problemática, merece um destaque particular a resistência do bacilo da tuberculose. Neste contexto, fala-se de multirresistência quando este microrganismo é resistente aos dois principais medicamentos antituberculosos: a isoniazida e a rifampicina.


Mais recentemente, passou-se a identificar uma forma ainda mais perigosa de tuberculose resistente - tuberculose extensivamente resistente - na qual, para além de haver resistência aos dois antibióticos referidos, verifica-se resistência a muitos outros, eventualmente a todos.


Esta forma de tuberculose é muito difícil de tratar. Os fármacos alternativos (quando os há) são muito menos eficazes, muito mais tóxicos e muito mais caros; o tratamento da tuberculose multirresistente é centenas de vezes mais caro que o da tuberculose vulgar.


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A aerossolterapia é uma forma de administrar um medicamento por via respiratória, ou também chamada via inalatória. Esta técnica tem como base um aerossol que se forma através da nebulização de medicamentos líquidos. Por isso, "nebulizar" quer dizer transformar um líquido em aerossol, e aerossolterapia significa o mesmo que utilizar um nebulizador.

Existem hoje diversos equipamentos e nebulizadores portáteis, e por isso fáceis de transportar. Estes aparelhos são constituídos por uma câmara ou espaço onde se coloca o líquido que se vai nebulizar, uma outra câmara onde se vai formar o aerossol e uma fonte de energia que coloca o equipamento a funcionar. Os nebulizadores apresentam diferenças entre si, no tamanho de aerossóis ou nas partículas que são capazes de produzir, e na velocidade com que os medicamentos vão ser nebulizados.

A via inalatória tem várias vantagens: o medicamento entra directamente nas zonas do aparelho respiratório que necessitam da sua acção, conseguindo-se um efeito rápido, com baixas doses do medicamento - a chamada dose pulmonar -, e portanto sem efeitos consideráveis em outros pontos do nosso organismo. A nebulização pode fazer-se por máscara adaptada à face, que pode levar a irritação dos olhos e humedecimento da face, ou por uma boquilha que se introduz directamente na boca, esta mais recomendada no doente adulto já que este tem maior facilidade em controlar o ritmo da sua respiração.


 


Doenças que beneficiam com a aerossolterapia domiciliária


Diversas doenças respiratórias da criança e do adulto podem ser tratadas com aerossolterapia domiciliária - fibrose quística (mucoviscidose), crise de asma, agudização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), situações com grande dificuldade na eliminação da expectoração e outras. Devemos contudo distinguir o que é uma situação aguda, em que se pretende um alívio rápido - não esquecendo que esta mesma situação pode necessitar de outro tratamento e visita médica - das situações crónicas, em que os nebulizadores são muitas vezes a preferência dos doentes em relação a outros aparelhos (os chamados inaladores). Estes podem ser a receita adequada mesmo em crianças e idosos, quando utilizados com as câmaras expansoras, verdadeiros prolongamentos do inalador e facilitadores de uma inalação eficaz.


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