Arquivo de Dermatologia - Página 3 de 4 - Médicos de Portugal

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A DA tem impacto significativo na qualidade de vida dos doentes, na medida em que no tratamento devem ser consideradas uma série de variáveis gerais: utilizar apenas vestuário de algodão para evitar suar (o suor aumenta o prurido); lavar as roupas novas antes da primeira utilização (prevenir reacções irritativas); e evitar grandes exposições a ambiente com pó (efeito de secura e irritação).


É fundamental diagnosticar com rigor o tipo de DA que a pessoa apresenta e ajustar, não só ao fármaco mais indicado, mas também à formulação correcta, para garantir que os doentes recolhem todos os benefícios.


Assim, os produtos mais eficazes no tratamento da doença, como o glucocorticóide AMP (aceponato de metilprednisolona), devem estar disponíveis em vários tipos de formulações para melhor se adaptarem ao género de pele e localização das lesões cutâneas.


O AMP, além de apresentar uma vasta gama de formulações, necessita apenas de uma única aplicação diária para ser eficaz. Um estudo recente (Peserico A et al. Br J Dermatol 2008; 158:801-7) demonstrou que o creme de AMP, aplicado uma vez por dia, estabiliza eficazmente o agravamento da DA em 89% dos casos mais graves.


A localização das lesões varia consoante o grupo etário: as crianças pequenas apresentam mais na zona da cabeça, por vezes apenas atrás das orelhas e das superfícies extensoras dos membros, enquanto as crianças mais velhas e os adultos tendem a manifestar a doença nas superfícies de flexão (atrás dos joelhos e na frente dos cotovelos).


Os adolescentes são frequentemente atingidos nas pálpebras e na região peri-labial.





Quais os factores que contribuem para a fotossensibilidade?


Muitos factores podem contribuir para essa sensibilidade à radiação solar. A causa mais comum é a utilização de determinados fármacos (por exemplo, alguns antibióticos, diuréticos ou antimicóticos). No entanto, as reacções de fotossensibilidade também podem ser causadas por sabões, perfumes e substâncias encontradas em plantas (por exemplo, figos, salsa, entre outras). Certas doenças (por exemplo., lúpus eritematoso sistémico e alguns tipos de porfírias) também podem causar reacções de fotossensibilidade.


 


Que tipo de reacções de fotossensibilidade causadas por medicamentos existem?


As reacções de fotossensibilidade devidas a fármacos podem ser de dois tipos: reacções fototóxicas (fototoxicidade) ou reacções fotoalérgicas (fotoalergia).


 


Em que consiste a fotoalergia?


Normalmente, resulta de fármacos aplicados na pele, mas também por administração oral ou injectável, cuja estrutura é alterada pela radiação solar ou de lâmpadas artificiais usadas, por exemplo, nos solários. Estes compostos resultantes do metabolismo do fármaco podem ligar-se a proteínas da pele, levando à produção de anticorpos. Em geral, é necessária uma primeira exposição ao fármaco, não determinando manifestação clínica, mas que causa a chamada sensibilização, por mecanismo imune de hipersensibilidade retardada. Este fenómeno irá apenas ocorrer nos indivíduos com predisposição. Não é ainda possível saber quais as pessoas que irão desenvolver este tipo de reacção contra determinado medicamento.


Nas utilizações subsequentes do produto, pode surgir uma reacção do tipo eczema ou dermatite, após a exposição solar, por vezes, em algumas horas. A reacção pode não se limitar apenas às áreas de pele foto-exposta, estendendo-se, ocasionalmente, a áreas de pele não expostas à radiação solar. As reacções fotoalérgicas deverão ser, posteriormente, confirmadas através de testes foto-epicutâneos, que se realizam em consultas especializadas de Dermatologia.


 


Em que consiste a fototoxicidade?


É mais comum do que a fotoalergia, e pode resultar de fármacos administrados de forma oral, injectável ou tópica. A reacção irá surgir em todos os indivíduos medicados que se exponham ao sol ou a lâmpadas artificiais (solários) e não apenas naqueles com predisposição. A reacção manifesta-se como uma queimadura solar exagerada, podendo aparecer dentro de alguns minutos a várias horas após a exposição à radiação solar ou artificial. Ao contrário da fotoalergia, apenas as áreas de pele foto-expostas irão ter alterações. No entanto, estas alterações poderão ser permanentes (hiperpigmentação residual).





A psoríase do couro cabeludo, como todas as formas de psoríase, não é contagiosa, e quando afecta esta zona geralmente não aparece na pele do corpo.


Esta doença é facilmente confundida com a vulgar caspa (dermite ou eczema seborreico, muito frequente nos adultos), mas ao contrário desta, que afecta quase todo o couro cabeludo, a psoríase forma placas muito distintas e deixa outras áreas livres, aparecendo zonas muito bem delimitadas, quase como uma "touca" de pele avermelhada coberta por escamas, ou como manchas discretas.


Além da caspa, a psoríase do couro cabeludo deve distinguir-se de outras situações como a tinha (micose) do couro cabeludo e a dermatite atópica (estas duas muito mais frequentes nas crianças).


As causas da psoríase não estão totalmente esclarecidas, mas é ponto assente que certos factores podem agravá-la/desencadeá-la. Entre os mais importantes estão o cansaço, a tensão emocional, o consumo de álcool e de tabaco. Daí que parte importante da terapêutica passe por modificações do estilo de vida do doente.


 


Sintomas


O doente pode sentir ardor, dor ou comichão. Muitas vezes a descamação é extensa e facilmente percebida pelos outros, com a agravante de as roupas ficarem sujas de escamas, o que prejudica o contacto a nível social, profissional e até familiar. Mesmo nos casos piores, por regra, não há enfraquecimento ou perda de cabelo. As raízes do cabelo situam-se abaixo da pele e não são afectadas e os fios de cabelo crescem saudáveis entre as escamas, não ficando presos por estas.


Embora a caspa não possa ser sentida quando se passa os dedos pelo cabelo, no caso das protuberâncias da psoríase, estas podem ser sentidas, devido ao crescimento das escamas e subsequente agrupamento destas entre os fios de cabelo.


 


Diagnóstico


Tal como na psoríase cutânea, o diagnóstico da psoríase do couro cabeludo deve ser sempre estabelecido pela observação clínica por um dermatologista. Este saberá distinguir esta patologia dos demais problemas que afectam o couro cabeludo e que também se manifestam com lesões vermelhas e descamativas.





Ao contrário de outras zonas do corpo que podem ser escondidas pelo vestuário, na Psoríase do Couro Cabeludo é a sua localização que mais afecta os doentes em termos psicológicos e emocionais, uma vez que se trata de uma área exposta e normalmente de elevada carga estética e simbólica.


Tendo em vista a resolução do problema e a garantia de uma maior qualidade de vida aos seus portadores, encontra-se agora disponível no mercado um novo tratamento com uma formulação inovadora - em champô - que vem garantir melhor comodidade aos doentes psoriásicos, melhorando a qualidade de vida destes.


Trata-se do primeiro tratamento com corticosteróide tópico de curto contacto - especialmente desenvolvido para melhorar casos específicos deste tipo de Psoríase - que combina a eficácia comprovada dos corticosteróides, mas sem o risco dos efeitos adversos graves associados a estes, numa formulação cómoda, em champô, de uma só aplicação diária.


Ao contrário dos tratamentos actualmente disponíveis no mercado para a Psoríase do Couro Cabeludo, em que grande parte deixa um odor desagradável no cabelo, oleosidade e falta de brilho, esta nova solução apresenta na maioria dos doentes resultados visíveis ao fim de duas semanas de tratamento, é cómodo e fácil de utilizar, de aplicação diária, ausente de cheiro e não gorduroso, que lava o cabelo deixando-o com um aspecto agradável.


De acordo com um estudo do Observatório Nacional de Saúde realizado em 2004 (ONSA), existem em Portugal cerca de 124 mil pessoas que sofrem de Psoríase e, destas, 98 mil têm envolvimento do couro cabeludo. Reacções emocionais de vergonha, embaraço, autoconsciência e comiseração, ansiedade, hostilidade, desespero e depressão, são apenas algumas das consequências psicológicas desta doença que, além de se fazer sentir na pele, deixa marcas bastante mais profundas.


Em termos de consequências desta patologia nos sistemas de saúde, calcula-se que represente cerca de 1% da despesa total de saúde nos países europeus, contribuindo ainda para o absentismo por doença e custos económicos indirectos substanciais. Apesar de algum investimento feito em Portugal na área da Psoríase, continuam a subsistir lacunas.


O envolvimento do couro cabeludo pode ser controlado eficazmente com medicamentos tópicos, poupando recursos de saúde que podem ser aplicados aos casos muito graves. Alguns destes medicamentos tópicos são produzidos especificamente para responder a essas lacunas, entre elas a dificuldade dos doentes em cumprirem, no dia a dia e por rotina, a terapêutica prescrita pelo médico.





Incurável e com surtos de intensidade variável, penaliza numa fase inicial sobretudo o couro cabeludo, estimando-se que até 79% dos doentes portadores da patologia possam apresentar envolvimento desta zona.

De acordo com um estudo do Observatório Nacional de Saúde realizado em 2004 (ONSA), existem em Portugal cerca de 124 mil pessoas que sofrem de Psoríase e, destes, 98 mil têm envolvimento do couro cabeludo.

A Psoríase no Couro Cabeludo, ao contrário de outras zonas do corpo que podem ser escondidas pelo vestuário, é a localização que mais afecta os doentes em termos psicológicos e emocionais, uma vez que se trata de uma área exposta e normalmente de elevada carga estética e simbólica. Reacções emocionais de vergonha, embaraço, autoconsciência e comiseração, ansiedade, hostilidade, desespero e depressão, são apenas algumas das consequências psicológicas desta doença que além de se fazer sentir na pele, deixa marcas bastante mais profundas.

Mas é a perda da auto-confiança e da auto-estima, com compromisso do funcionamento social (actividades sociais, laborais e carreira profissional), que mais se verifica entre os doentes. Estes revelam mesmo, quando avaliados por questionário de qualidade de vida, uma repercussão da doença a nível físico e mental, de grau comparável à observada no cancro, artrite, hipertensão, doença cardíaca, diabetes e depressão.

Em termos de consequências da psoríase do couro cabeludo nos sistemas de saúde, calcula-se que esta doença representa cerca de 1% da despesa total de saúde nos países europeus, contribuindo ainda para o aumento do absentismo por doença e custos económicos indirectos substanciais.





O número de sinais que cada um de nós possui depende de diversos factores, como por exemplo, da hereditariedade (factores familiares), da exposição solar ou de situações que favoreçam o seu aparecimento, como a gravidez. Na sua maioria, os sinais têm uma evolução benigna e mantêm-se inalterados ao longo da vida.

No entanto, há um tipo de cancro da pele muito agressivo, o melanoma, que resulta da transformação maligna dos melanócitos, as células produtoras de melanina. Este tumor pode surgir em qualquer pessoa e em qualquer idade, quer a partir de um sinal que já existia e que se alterou (75% dos casos) quer como um sinal novo (25% dos casos).



Como saber se um sinal é “bom” ou “mau”?

Para começar, é importante que cada um conheça a sua pele, os sinais que já possui, qual o seu aspecto, a sua forma e localização. Identificar se há algum “patinho feio”, isto é, algum sinal que seja diferente dos outros e que por isso chame mais à atenção. Por esse motivo, é indispensável o auto-exame dos sinais o qual deve ser efectuado regularmente (três a quatro vezes por ano). Conhecendo o nosso corpo, podemos detectar mais facilmente qualquer lesão suspeita.

Quando fizer a inspecção dos nevos deve ter em atenção a alterações no seu aspecto e forma. São os conhecidos sinais de alerta: ABCD e que significam:

Assimetria – uma parte do sinal é diferente da outra;

Bordo – os bordos são irregulares, por vezes com prolongamentos;

Cor – o sinal ou teve alteração na sua coloração ou apresenta várias tonalidades, como por exemplo, castanho, preto, azul ou branco;

Diâmetro – se o tamanho é superior a 6 mm ou se houve crescimento de algum sinal já existente.





A causa exacta da psoríase não é conhecida, mas na sua génese estão envolvidos factores genéticos, imunológicos e ambientais. O stress emocional, as infecções, o traumatismo físico e certos fármacos podem precipitar ou agravar a psoríase.


De acordo com a apresentação clínica, distinguem-se cinco tipos principais:

A psoríase vulgar é a variante mais comum, caracterizada por placas descamativas arredondadas de tonalidade vermelha e contornos bem delimitados, envolvendo preferencialmente os cotovelos, joelhos, região lombo-sagrada, periumbilical e couro cabeludo.

A psoríase gutata é uma forma de apresentação comum nas crianças. Surge habitualmente de forma súbita após uma infecção respiratória e tem naquele grupo etário excelente prognóstico.

Clinicamente, as lesões cutâneas são semelhantes às da psoríase vulgar, mas mais pequenas (0.5-1.5 centímetros de diâmetro) e atingindo predominantemente o tronco e extremidades proximais.

A psoríase eritrodérmica caracteriza-se por eritema generalizado com graus variáveis de descamação e pode ocorrer de forma súbita ou gradual, sendo muitas vezes acompanhada de sintomas sistémicos como febre e mal- estar geral.

A psoríase pode, também, apresentar-se sob a forma pustulosa. Há uma forma generalizada, por vezes precipitada pelo uso indevido de corticóides orais, e uma forma localizada, habitualmente, palmo-plantar.

A psoríase inversa atinge as pregas cutâneas como as axilas, virilhas, sulcos internadegueiro e inframamário. O eritema é bem demarcado e a descamação está ausente.

O envolvimento ungueal pela psoríase é frequente e pode ser a única manifestação da doença (figura 3). As alterações mais comuns são o espessamento da unha, o ponteado ungueal, as manchas acastanhadas e o descolamento distal da unha. As unhas das mãos são mais frequentemente afectadas do que a dos pés.

A psoríase condiciona a qualidade de vida do doente não só pelo envolvimento cutâneo mas também pela possibilidade de envolvimento articular.

Apesar de se tratar de uma doença crónica, ocorrem períodos de remissão espontâneos ou induzidos pelo tratamento e a sua duração é variável.

Actualmente, dispõe-se de tratamentos tópicos, caso dos análogos da vitamina D, as antralinas, os champôs de alcatrão e corticóides tópicos, bem como da fototerapia e de tratamentos sistémicos que incluem os retinoides orais, a ciclosporina e o metotrexato. Mais recentemente, com um melhor entendimento da fisiopatologia da psoríase, surgiram as terapêuticas biológicas, reservadas para os casos graves e refractários às terapêuticas convencionais.

As estratégias terapêuticas são por isso várias e a escolha da mais adequada deve ser individualizada e ter em conta a idade e sexo do doente, co-morbilidades, tipo de psoríase e sua extensão, tratamentos prévios e efeitos secundários a curto e longo prazo.





Este grau de incidência faz da Acne a principal causa que leva os jovens portugueses às consultas de Dermatologia, sendo que 10 a 15% dos casos apresentam formas consideradas graves da doença, não só pelas suas repercussões físicas, mas também, psicológicas ou mesmo psiquiátricas.

Com início na puberdade, os picos de incidência da Acne manifestam-se entre os 14 e os 17 anos de idade nas raparigas, e os 16 e 19 anos nos rapazes, diminuindo progressivamente com a idade e desaparecendo antes dos 25 anos. Apesar de existirem vários mitos associados ao aparecimento da Acne, tais como dietas, estilo de vida, actividade sexual, má higiene ou uso de cosméticos, as causas que estão na origem deste problema são claras: alteração do crescimento das células do folículo piloso, produção excessiva de sebo, aumento do crescimento bacteriano e inflamação. São estes os factores que provocam as lesões elementares observadas na Acne: os comedões abertos (“ponto negro”), comedões fechados (“ponto branco”), pápulas (“borbulhas”), pústulas (“espinhos”) e, com menos frequência, nódulos inflamatórios, quistos e cicatrizes.

Mas o impacto da doença não se faz apenas sentir a nível físico, deixando marcas também a nível psicossocial, ao trazer consequências graves no plano pessoal e interpessoal, numa altura em que a imagem assume um papel predominante na afirmação e construção do indivíduo.

Estudos comparativos demonstram mesmo que a Acne afecta os seus doentes nos planos emocional, psicológico e relacional em grau semelhante e superior ao verificado em doenças crónicas clássicas, como por exemplo, a asma, epilepsia, diabetes e artrite. Taxas mais elevadas de insucesso escolar e de desemprego, depressão e ansiedade, rejeição social e isolamento são algumas das principais repercussões negativas desta patologia.

De acordo com o Dr. António Massa, Dermatologista e Membro do Portuguese Acne Advisory Board, a Acne “é uma patologia cuja causa resulta de uma alteração que ocorre ao nível da unidade pilossebácea, sendo mais intensa nas zonas onde há glândulas sebáceas, a saber, na face e tronco. Está provado, e todos sabemos, que uma cara bonita melhora a nossa auto-estima, facilitando o relacionamento interpessoal, mas nos tempos de hoje é possível e quase seguro controlar a Acne com um tratamento médico correcto e adequado”.

Este especialista médico acrescenta, ainda, que assiste-se hoje ao aparecimento de tipos de Acne cada vez mais tardios, ou seja, depois dos 20 anos e com maior incidência no sexo feminino. “Isto implica termos que ter sempre presente que enquanto e sempre que haja lesões na face ou no tronco, é importante fazer tratamento da patologia, pelo menos a nível local e durante seis a doze meses após o último surto de Acne”, explica.

Na procura de solução para a Acne, o sexo feminino predomina comparativamente ao masculino, revelando uma maior preocupação e iniciativa neste sentido. Entre as soluções que ajudam a melhorar o aspecto da pele e a atenuar os efeitos nocivos da doença, existem alguns cuidados que devem ser respeitados por ambos os sexos: nunca espremer os pontos brancos e negros de modo a diminuir o risco de cicatrizes; não lavar a pele exageradamente; utilizar produtos dermatológicos suaves, sem álcool e não comedogénicos, ou seja, que não provoquem acne; evitar a exposição solar em excesso, bem como ao vento ou frio.



Mais informações sobre a Acne

A Acne é uma doença das unidades pilossebáceas, observada predominantemente em jovens e localizada quase sempre na face e no tronco.

As unidades pilossebáceas são constituídas pelo folículo piloso (invaginação do revestimento superficial da pele onde se forma o pêlo) e por uma glândula sebácea associada que lança a secreção no interior do folículo, através do qual atinge a superfície cutânea. São mais numerosas no couro cabeludo, face, pescoço e parte superior do tronco mas, enquanto no couro cabeludo o componente piloso é dominante, nas outras regiões, localizações frequentes da Acne, predomina o elemento sebáceo.

De acordo com os diversos tipos de lesões que provoca, é possível definir três tipos básicos da Acne: a Comedónica, a Pápulo-pustulosa e a Nódulo-quistica. Um pequeno, médio ou vultuoso número de cada uma das lesões elementares observáveis nos diversos tipos básicos da Acne permite gradua-los em ligeiro, moderado e grave e estabelecer um quadro com interesse não só classificativo mas fundamentalmente servindo com base para o seu tratamento.





O estudo foi desenvolvido pela Datamédica, em parceria com a PSOPortugal, e avaliou o impacto desta doença crónica de pele na vida de 150 doentes de psoríase.

De acordo com o estudo, para 76 por cento dos inquiridos, a psoríase tem efeitos psicológicos na sua vida, sendo que para 38 por cento o impacto é muito grande a este nível. As idas à praia e à piscina são as situações mais complicadas de exposição para os doentes, devido ao forte estigma que ainda existe em torno da doença.

Também a nível familiar, a psoríase tem impacto na vida dos doentes. Para 28 por cento dos inquiridos, a sua sexualidade é afectada pela doença e para 19 por cento a relação com familiares é igualmente influenciada.

No que toca ao absentismo laboral, a maioria dos doentes faltou até 20 dias por ano ao trabalho devido à psoríase.

De acordo com João Cunha, Presidente da PSOPortugal, “este estudo vem consubstanciar a mensagem que a associação tem transmitido ao longo dos anos: a psoríase tem um forte impacto na qualidade de vida dos doentes, não só em termos físicos pelo seu aspecto e dor que provoca nos doentes, mas também na repercussão que tem a nível familiar, social, profissional, emocional e psicológica.”

E acrescenta: “É fundamental alertar a opinião pública para esta doença que, apesar de ser crónica e ter uma influência enorme na vida dos doentes, não é reconhecida como tal pelo SNS. Há casos de doentes que, devido à falta de comparticipação dos medicamentos, não são tratados porque não têm possibilidades financeiras para o fazer”.

O estudo agora apresentado refere ainda que na maioria dos casos (79%), a psoríase foi diagnosticada pelo dermatologista, tendo 19 por cento sido pelo médico de família. Entre os sintomas mais frequentes da doença, destacam-se a descamação (26,96%), a comichão (19,59%) e a vermelhidão (17,74%). Ainda cerca de 40 por cento dos inquiridos referem ter dor nas articulações provocada pela doença.

Entre as doenças associadas à psoríase destacam-se a diabetes (28% dos inquiridos) e o colesterol elevado (26%). A hipertensão arterial e a obesidade estão presentes igualmente presentes em 11 e 7 por cento dos inquiridos, respectivamente.

A maioria dos inquiridos (56%) considera ter alguma informação sobre as opções mais recentes de tratamento. De destacar que apenas 2 por cento assinalam não ter informação sobre a doença. Entre as principais fontes de informação, o dermatologista e a internet são indicados como os mais frequentes veículos de transmissão de informação.

Também hoje, a PSOPortugal inaugura oficialmente a sua sede em Lisboa, um espaço cedido pela Câmara Municipal de Lisboa e que ajudará todos aqueles que procuram o apoio da associação e que pretendem promover a melhoria da sua qualidade de vida.

A Associação Portuguesa da Psoríase foi formalmente constituída em Fevereiro de 2005 e tem como principais objectivos promover e dinamizar campanhas para alertar, despertar e sensibilizar a sociedade para a discriminação social e profissional de que são alvo os doentes de psoríase; mas que por outro lado luta também para que a psoríase seja reconhecida como doença crónica pelo SNS.





Num dos estudos clínicos realizados, mais de 80% dos doentes que tomaram adalimumab alcançaram uma melhoria das lesões da pele de 75%, outros doentes apresentaram valores superiores. Nos estudos realizados, em cerca de metade dos doentes que tiveram este tratamento verificaram uma melhoria das lesões da pele de 90%, após 16 semanas de tratamento.

A psoríase é a quinta indicação do adalimumab aprovada na União Europeia. Como refere o Professor Jean-Hilaire Saurat, do Departamento de Dermatologia da Universidade de Geneve, Suiça, “a psoríase não é apenas uma doença de pele – é uma desordem sistémica e auto-imune que em formas mais graves pode exigir um tratamento sistémico”.

O especialista acrescenta “o adalimumab é a primeira e única terapêutica biológica que foi comparada ao metotrexato. Esta aprovação é muito importante pois permite aos dermatologistas uma nova opção em termos de tratamento da doença”.

A psoríase é uma doença não contagiosa, crónica e auto-imune, que faz com que o próprio corpo se ataque. Os sintomas físicos mais óbvios desta condição são lesões que aparecem na pele tornando-a irregular, inflamada e escamada.

Ou seja, formam-se placas, que podem abrir e sangrar. A psoríase é mais do que lesões dolorosas da pele. Alguns dados sugerem também que existe uma relação com outras condições de saúde, incluindo artrite psoriática. Os doentes podem também sofrer de baixa da auto-estima e de isolamento social.

“Os doentes com psoríase que tomaram o adalimumab experimentaram rapidamente e de forma significativa uma pele mais “limpa”, mantendo-se esta melhoria durante mais de um ano”, segundo Eugene Sun, médico, Vice-Presidente do Desenvolvimento Global Farmacêutico Clínico do Abbott. “Esta quinta indicação do adalimumab demonstra a sua versatilidade na eficácia do tratamento de múltiplas doenças auto-imunes, da artrite psoriática à doença de Crohn e agora à psoríase”.



Mais informação sobre a Psoríase

A psoríase é uma doença crónica e auto-imune que acelera o ciclo de crescimento das células da pele, resultando em áreas de pele espessa e escamosa.

A forma mais comum de psoríase aparece com uma vermelhidão em determinadas áreas da pele, coberta de placas que podem provocar prurido e sensação de queimadura.

A psoríase aparece habitualmente no couro cabeludo, joelhos, cotovelos, região inferior das costas, mãos e pés embora se possa desenvolver em qualquer local da pele. Pode também aparecer nas unhas das mãos e dos pés.

Esta doença pode aparecer em todas as idades, no entanto é mais comum o seu aparecimento entre os 15 e os 25 anos de idade. A psoríase afecta em todo o mundo cerca de 125 milhões de pessoas. A gravidade da doença varia de pessoa para pessoa e cerca de 25% dos doentes são afectados por doença moderada a grave.


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